Sportärztliche Untersuchung (SPU) bei Kindern und Jugendlichen: Was gilt es zu beachten?

Marx-Berger Daniela
Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen, Schweiz

Abstract

The preparticipation screening (PPE) of children and adolescents is basically not different in structure from the SPU for adult athletes. However, there are some special features that will be briefly described in this article. First of all, we are dealing with growing athletes. In sports, it is essential to monitor growth and detect growth abnormalities early using the percentile curves. It is also important to identify pubertal delays, as these “late developers” may be at a disadvantage in sports. Together with the medical history, the percentile curves can also provide clues to a RED-S, if applicable. Paediatric normative values must be considered when interpreting ECGs and laboratory results. Adolescents in particular like to be influenced by trendy dietary recommendations. Appropriate advice should be given, including information on supplements and the dangers of doping. Another new goal is to integrate the topic of safeguarding into the SPU.

Zusammenfassung

Die sportärztliche Untersuchung (SPU) von Kindern und ­Jugendlichen unterscheidet sich im Aufbau grundsätzlich nicht von der SPU bei erwachsenen Athleten. Es gibt jedoch einige Besonderheiten, die in diesem Artikel kurz beschrieben werden sollen. An erster Stelle steht natürlich, dass wir es mit Athleten im Wachstum zu tun haben. Im Sport ist es essenziell, das Wachstum zu kontrollieren und Wachstumsstörungen mit Hilfe der Perzentilenkurven frühzeitig zu erkennen. Es ist auch wichtig, Pubertätsverzögerungen zu erkennen, da diese «Spätentwickler» im Sport benachteiligt sein können. Zusammen mit der Anamnese können die Perzentilenkurven ggf. auch Hinweise auf ein RED-S geben. Bei der Interpretation von EKGs und Laborwerten müssen die pädiatrischen Normwerte beachtet werden. Vor allem Jugendliche lassen sich gern durch trendige Ernährungsempfehlungen beeinflussen. Eine entsprechende Beratung soll stattfinden, wobei auch Informationen betreffend Supplementen und der Gefahr des Dopings nicht fehlen sollen. Ziel ist es neu auch, das Thema Safeguarding vermehrt in die SPU einzubinden.

Schlüsselwörter: Screening vor der Teilnahme, Kinder, Wachstum, pubertäre Verzögerung

Einleitung

«Ich gebe meinem Sohn Proteindrinks, damit er mehr Muskeln bekommt wie seine Kollegen beim Turnen, aber es hilft nicht.»

«Unser Sohn ist Torhüter und möchte grösser werden – was können wir tun?»

«Unsere 12-jährige Tochter trainiert 24 Stunden pro Woche im Turnen, ist das gesundheitlich unbedenklich?»

Dies sind einige Fragen, mit denen Sie bei der Durchführung einer SPU konfrontiert werden könnten und die nicht immer leicht zu beantworten sind.
Wer benötigt eine SPU? Einheitliche Empfehlungen dazu gibt es nicht, vielmehr gibt es länderspezifische, verbandsspezifische und vereinsspezifische Vorschriften diesbezüglich. Grundsätzlich sollte allen Kindern und Jugendlichen, die Leistungssport betreiben, eine SPU angeboten werden. Aber auch Kinder mit vorbestehenden medizinischen Problemen (z.B. Diabetes mellitus, Herzproblemen, Cystischer Fibrose und andere Behinderungen) profitieren vom regelmässigen Sport und sollten ebenfalls eine SPU erhalten. Im Kindesalter werden die meisten Kinder regelmässig von ihrem Kinderarzt untersucht, aber im Jugendalter, wenn die Trainingsstunden zunehmen, sind Besuche beim Kinderarzt selten. Deshalb ist die SPU auch eine gute Gelegenheit, um über allgemeine medizinische Probleme, Impfungen, Ernährung, Nahrungsergänzungsmittel, Doping und Safeguarding zu sprechen. Ziel der SPU ist es letztendlich, das Kind/den Jugendlichen in Bezug auf seine Gesundheit als sporttauglich einzustufen.

Anamnese

Am Anfang sollte eine gründliche persönliche und familiäre Anamnese stehen, mit Fragen zu aktuellen Gesundheitsproblemen, Trainingszeiten und Erholungszeiten, Ernährung und Supplementen. Hilfreich ist auch ein Screening auf emotionale Probleme. Es gibt verschiedene Fragebögen, die Dokumente der SEMS (www.sems.ch) erfassen alle diese Punkte und werden daher empfohlen. Für weibliche Sportlerinnen gibt es einen zusätzlichen Fragebogen, der ab dem Alter von 12 Jahren ausgefüllt werden soll. Dieser spezielle Fragebogen erfasst z. B. die Menarche und Störungen bei der Mens, welche Sport-assoziiert sein können. Alle diese Fragebögen sollten vor dem ersten Termin ausgefüllt werden und helfen dem Arzt/der Ärztin, sich einen schnellen Überblick über die Vorgeschichte zu verschaffen. Eine Gruppe von Kinderärzten, die auf Sportmedizin spezialisiert sind, entwickelt derzeit einen kinder- und jugendspezifischen Fragebogen, um den Bedürfnissen dieser Altersgruppe besser gerecht zu werden.
Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Anamnese im Sprechzimmer mit dem Sportler/in und nicht (nur) mit den Eltern durchgeführt wird. Die Eltern können helfen, Wissenslücken zu schliessen. Je nach Alter und Situation empfiehlt es sich auch, mit dem/der Jugendlichen allein zu sprechen. Zum Teil fühlen sich die Jugendlichen von den Eltern unter Druck gesetzt oder gehemmt. Ebenso sollte angeboten werden, die körperliche Untersuchung ohne Anwesenheit der Eltern durchzuführen. Dabei ist es jedoch empfehlenswert, wenn (insbesondere männliche) Ärzte eine weitere Person (z.B. MPA) im Sprechzimmer haben, vor allem wenn sie Mädchen untersuchen.

Wachstum und Pubertät

Die jährliche Messung von Länge und Gewicht und die Verwendung von Perzentilenkurven ist essenziell (z.B. Perzentilenkurven von Pädiatrie Schweiz, http://www.paediatrieschweiz.ch, Bild 1). Länge und Gewicht müssen im Verhältnis zueinander gesehen werden, indem entweder «Gewicht zu Länge» Perzentilenkurven oder Body-Mass-Index (BMI)-Perzentilenkurven verwendet werden. «Red flags» sind: Abknicken der Perzentilenkurve, eine Länge unterhalb der 3. Perzentile oder eine zu geringe Grösse im Vergleich zur Grösse der Eltern, ein BMI unter der 10. Perzentile (Untergewicht) oder über der 90. Perzentile (Übergewicht). Es ist hilfreich, die elterliche Zielgrösse zu berechnen (Körpergrösse der Mutter in cm + Körpergrösse des Vaters in cm geteilt durch 2; für Mädchen + 6,5 cm und für Jungen minus 6,5 cm entspricht der elterlichen Zielgrösse mit einer Standardabweichung von +/- 8,5 cm). Kinder, die ausserhalb der elterlichen Zielgrösse wachsen, sollten von einem erfahrenen Kinderarzt oder einem pädiatrischen Endokrinologen gesehen werden. Die Mirwald-Methode (https://www.mobilesport.ch/aktuell/talente-bestimmung-des-bilologischen-Alters/) ist ein Hilfsmittel, mit dem im Rahmen von Reihenuntersuchungen in Vereinen oder Studien die Endgrössenprognose berechnet werden kann und zwischen verzögertem, durchschnittlichem und beschleunigtem Wachstum unterschieden wird. Dieses Instrument ist jedoch nicht absolut zuverlässig und nicht validiert. Daher kann die Mirwald-Methode nicht für den klinischen Alltag empfohlen werden. Für Studien oder Sportvereine kann sie hilfreich sein, wenn es um das Screening grösserer Gruppen geht. Für eine exakte Bestimmung der Endgrössenprognose ist nach wie vor das Handröntgenbild mit Bestimmung des Knochenalters (= biologisches Alter) der Goldstandard. Nur so kann z.B. auch bestätigt werden, dass ein Jugendlicher z.B. eine Pubertätsentwicklungsverzögerung hat und damit in der Talentselektion benachteiligt ist.
Es ist ausserdem hilfreich, auf die Periode des Wachstumsschubs zu achten. Normalerweise haben Mädchen ihren Wachstumsschub um das Alter von 12 Jahren. Zum Zeitpunkt der Menarche ist das Maximum der Wachstumsgeschwindigkeit bereits überschritten und Mädchen wachsen in der Regel nicht viel mehr als 6–8 cm zusätzlich [1]. Der Wachstumsschub bei Jungen liegt etwa bei 14 Jahren und folgt der Entwicklung der Pubertätszeichen wie z.B. dem Wachstum der Hoden. Der Zeitpunkt des Wachstumsschubs ist wichtig, da in diesem Zeitraum Überlastungsverletzungen häufiger auftreten. Grund dafür ist das unterschiedlich schnelle Wachstum von Knochen, Muskeln und Sehnen zueinander, was auch zu Koordinationsproblemen führen kann [2]. Es ist auch wichtig, zu erwähnen, dass Hypertrophie-Krafttraining vor der Pubertät nicht erfolgreich sein kann, da dafür die Sexualhormone, hauptsächlich Testosteron, benötigt werden. Das heisst aber nicht, dass Krafttraining vor der Pubertät nicht sinnvoll ist. Im Gegenteil: Wir empfehlen Krafttraining auch bei jüngeren Kindern (z.B. mit dem eigenen Körpergewicht, in Form von Sprüngen und auch kindgerechten Gewichten/Maschinen), aber der Zuwachs an Muskelkraft ist nicht auf Hypertrophie zurückzuführen, sondern auf neuronale Anpassung und bessere intra- und intermuskuläre Koordination (siehe auch Opinion Editorial von Urs Granacher in diesem Heft).

Das Wachstum muss immer im Zusammenhang mit der Entwicklung der Pubertät gesehen werden. Kinder können eine durchschnittliche, verzögerte oder beschleunigte Entwicklung der Pubertät haben. In der Regel bestimmen wir in der Pädiatrie die Reifestufen der Pubertät mittels Tanner-Stadien (Bilder 2 und 3). Wir wissen, dass Kinder mit dem gleichem chronologischen Alter durchaus fünf Jahre biologischen Altersunterschied aufweisen können, wenn man die Verzögerten mit den Beschleunigten vergleicht. Dies ist eine grosse Herausforderung im Sport im Allgemeinen, da diese Kinder zusammen in einer Mannschaft spielen. Dieses Problem ist aber auch eine grosse Herausforderung bei der Talentauswahl, da wir wissen, dass akzelerierte Kinder und diejenigen, die früh im Jahr geboren werden, häufiger in Eliteteams ausgewählt werden [3]. Die Kinder mit verzögerter Pubertät holen jedoch oft auf oder überholen die Frühentwickler sogar. Bei einigen, nicht-selektionierten Kindern mit verzögerter Pubertät besteht jedoch die Gefahr, dass sie mit dem Sport aufhören, wenn ihr Potenzial übersehen wird. Die Bestimmung der Tanner-Stadien ist nicht Teil der allgemeinen SPU, aber wenn die Bestimmung des biologischen Alters entscheidend ist, müssen die Tanner-Stadien bestimmt werden.
Wenn bei einem Mädchen im Alter von 13 Jahren keine Anzeichen der Pubertät vorliegen, spricht man von einer Pubertas tarda. Wenn im Alter von 16 Jahren keine Menarche aufgetreten ist, spricht man von einer primären Amenorrhoe. Bei Jungen müssen Zeichen der Pubertät bis zum Alter von 14 Jahren vorhanden sein. Die Familienanamnese muss berücksichtigt werden, aber diese Patienten müssen von einem pädiatrischen Endokrinologen untersucht werden.
Die Prüfung der Körperzusammensetzung kann durch die Messung von Hautfalten oder durch Bioimpedanzmessungen (BIA) ergänzt werden. Die Messung von Hautfalten erfordert Fachwissen und weist eine grosse Interrater-Variabilität auf. Bei der Durchführung von BIA-Messungen sollte berücksichtigt werden, dass viele Jugendliche, insbesondere Mädchen, sich auf den Körperfettgehalt fokussieren und sich mit Gleichaltrigen vergleichen, was Essstörungen triggern könnte. Dieses Risiko muss gegen die Informationen, die uns die BIA-Messung für die individuelle Gesundheit liefert, abgewogen werden. Meiner Meinung nach ist es ausreichend, Wachstumskurven für Gewicht, Länge und Gewicht zu Länge/BMI zu verwenden und von BIA-Messungen im allgemeinen Rahmen einer SPU bei Kindern und Jugendlichen abzusehen. In Situationen wie Anorexie oder Adipositas hingegen können BIA-Messungen auch im Jugendalter hilfreich sein, wenn sie wiederholt durchgeführt werden.

Wachstumsverzögerung im Sport

Kinder/Jugendliche, die z.B. im Turnen sehr aktiv sind, sind oft kleiner als ihre gleichaltrigen Altersgenossen in anderen Sportarten. Die oft diskutierte Frage ist, ob Kinder, die z.B. 24 Stunden pro Woche im Alter von 12 Jahren trainieren, aufgrund der hohen Anzahl an Trainingsstunden kleiner sind als ihre Altersgenossen oder ob Kinder mit (bekannter) pubertärer Wachstumsverzögerung einen Selektionsvorteil in diesen Sportarten haben und erfolgreicher sind. Robert Malina hat mehrere Studien speziell bei Turnerinnen durchgeführt und kommt zu dem Schluss, dass die Endgrösse durch das hohe Trainingspensum nicht negativ beeinflusst wird und dass die oft beobachtete Pubertätsverzögerung noch innerhalb der normalen Standardvariation liegt [4]. Er folgert aus­ser­dem, dass eher das Energiedefizit als das hohe Trainingspensum zur pubertären Wachstumsverzögerung beiträgt. An dieser Stelle scheint es angebracht, zu erwähnen, dass diese extremen Trainingsumfänge im Allgemeinen mit mehr Überlastungsverletzungen verbunden sind.

RED-S

Wenn man über Energiedefizit spricht, kommt man auf den Begriff RED-S (Relative Energy deficiency in Sport). Dieser Begriff wurde 2014 vom IOC eingeführt. Eine zu niedrige Energiezufuhr im Vergleich zum Energieverbrauch kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, zum Beispiel zu Störungen im Hormonhaushalt, die zu einer Verzögerung der Pubertät oder des Wachstums führen können. Weitere Details zum RED-S finden Sie im Artikel von Sibylle Matter oder z.B. in der Infografik von SwissOlympic.
Internistischer Status
Die SPU soll eine internistische Untersuchung beinhalten, die Augen (Visustest), Ohren, Rachen, Herz, Lunge und Bauch umfasst. Im Hinblick auf das Herz wird beispielsweise auf Herzrhythmusstörungen und Herzgeräusche geachtet. Im Vergleich zu Erwachsenen haben Kinder häufiger akzidentelle (harmlose) Herzgeräusche, die von relevanten Herzgeräuschen unterschieden werden müssen. Der Blutdruck muss mit der richtigen Manschettengrösse für die oft kürzeren und dünneren Arme von Kindern und Jugendlichen gemessen werden. Wir verwenden Perzentilen für den Blutdruck bei Kindern und Jugendlichen [5]. Ein arterieller Hypertonus ist definiert als ein Blutdruck über der 95. Perzentile. Eine gute Faustregel ist: P95 für systolischen Blutdruck = Alter des Kindes x 2 plus 100 mmHg, für den diastolischen Blutdruck = Alter x 2 plus 60 mmHg. Bei älteren Jugendlichen wird diese Faustregel irgendwann höhere Werte ergeben als die Grenzwerte für Erwachsene. Dies ist der Punkt, an dem normative Werte von Erwachsenen verwendet werden sollten.

Muskuloskelettales System

Die Anamnese in Bezug auf das muskuloskelettale System oder Verletzungen steht hier am Anfang und liefert bereits wertvolle Informationen. Bei jeder SPU sollte ein allgemeines Screening des muskuloskelettalen Systems durchgeführt werden. Ein besonderes Augenmerk sollte dabei auf die Bereiche gelegt werden, die in der Anamnese erwähnt werden, wie z.B. wiederkehrende Knieschmerzen. Ausserdem sollten Regionen, die stark beansprucht werden, wie z.B. die Schulter bei Schwimmern, detaillierter untersucht werden. Die SPU sollte unbedingt auch ein Screening der Rumpf- und Beinachsenstabilisation beinhalten, da wir hier häufig bei Kindern Defizite sehen.

EKG

Im Gegensatz zu den USA empfehlen die europäischen Länder für das kardiologische Screening eine Anamnese, eine klinische Untersuchung und zusätzlich ein 12-Kanal-Ruhe-EKG. Diese Empfehlung wird zum Beispiel von der SEMS und GPS (Gesellschaft pädiatrische Sportmedizin) unterstützt [6]. Das EKG-Screening sollte bei Leistungssport-treibenden Kindern im Alter von 12–14 Jahren begonnen und alle zwei Jahre wiederholt werden. Bei der Inter­pretation von pädiatrischen EKGs sind verschiedene Normwerte zu berücksichtigen [7]. So gilt es beispielsweise als normal, wenn ein Jugendlicher negative T-Wellen von V1–V3 aufweist. Die Seattle-Kriterien, die wir zur Interpretation von Erwachsenen-EKGs von Sportlern verwenden, sind für Kinder nicht validiert.

Laboruntersuchungen

Bei der Interpretation von Blutuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen ist es wichtig, zu berücksichtigen, dass sie andere Normwerte haben als Erwachsene. Hämoglobin, MCV und MCH sind zum Beispiel niedriger, ebenso die Werte für Ferritin und Kreatinin. Die von den Laboren angegebenen Normwerte müssen daraufhin überprüft werden, ob sie altersangepasst sind [8,9] (Tabelle 1). Die Messung des Vitamin D wird von den Krankenkassen bei Nicht-Risiko-Patienten nicht mehr bezahlt. Es gibt (noch) keine evidenzbasierten Leitlinien, aber es scheint vernünftig zu sein, Kindern und Jugendlichen zu empfehlen, zumindest in der Zeit von September bis April, wenn nicht sogar das ganze Jahr über, 1000 IE Vitamin D/Tag einzunehmen.

Ernährung

Oft stellen Eltern oder Jugendliche Fragen zu Supplementen und Eiweisspräparaten. Im Allgemeinen sind diese Produkte nicht notwendig, abgesehen von medizinischen Ergänzungen wie Vitamin D, Eisen bei Eisenmangel oder Vitamin B12 bei veganer Ernährung. Die Sportler sollen sich primär an der Ernährungspyramide für Sportler orientieren (www.ssns.ch). Die meisten Jugendlichen können ihre allgemeine Ernährung deutlich verbessern, was für die Leistungsfähigkeit und das Immunsystem mehr Nutzen bringt als die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln. In Bezug auf den Eiweissbedarf werden für jugendliche Sportler 1,3–1,8 g Eiweiss pro kg Körpergewicht empfohlen, was vor allem durch Milchprodukte, Fisch, Fleisch, Eier und Hülsenfrüchte erreicht werden kann. Die allgemeine Regel soll lauten: «Food first», auch wenn bequeme Produkte «cooler» oder einfacher zu konsumieren erscheinen. Weitere Einzelheiten dazu finden Sie in dem Artikel von Joelle Flück in dieser Ausgabe.

Doping und Safeguarding

Die SPU ist eine gute Gelegenheit, um mit den Jugendlichen über Doping und Safeguarding zu sprechen und sowohl das Tool für die Medikamentenabfrage als auch das Meldetool für Vorfälle auf der Website http://www.sportintegrity.ch vorzustellen.
Es ist unser Ziel, in den neuen Fragebogen für Kinder und Jugendliche auch Fragen zum Thema Safeguarding zu integrieren.

Medical Report

Schliesslich soll allen Sportlern ein schriftlicher «Medical Report» mit den Ergebnissen und Empfehlungen in für sie verständlicher Sprache zugesandt werden.
Es wird empfohlen, die SPU jedes Jahr zu wiederholen. Dies hilft, den Athleten zu beobachten, sein Wachstum und seine Entwicklung zu verfolgen, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen und z.B. muskuloskelettale Defizite zu verfolgen.

Zusammenfassung

– Kinder/Jugendliche im Leistungssport, aber auch Kinder/Jugendliche mit besonderen Bedürfnissen wie chronischen Vorerkrankungen, die im Sport aktiv sein möchten, sollten jährlich eine SPU erhalten.
– Eine gründliche Anamnese ist von entscheidender Bedeutung, ebenso wie die Messung von Gewicht und Länge sowie die Verwendung von Perzentilen, um ein angemessenes Wachstum zu verfolgen; achten Sie auf ein Kreuzen der Perzentilenkurven, Untergewicht (Gewicht < P3, BMI
< P10) und primäre oder sekundäre Amenorrhoe als mögliche Zeichen für ein RED-S.
– Gespräche mit dem Kind/Jugendlichen führen, nicht nur mit den Eltern.
– Angebot an Informationen über Ernährung, Nahrungsergänzungsmittel, Doping und Safeguarding.
– Ziel muss es sein, Kindern und Jugendlichen zu einer gesunden und geschützten Teilnahme am Sport zu verhelfen.

Korrespondenz

Dr. med. Daniela Marx-Berger
FMH Pädiatrie, Sportmedizin SEMS
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstrasse 6
9006 St. Gallen
Phone: 071 243 71 11
daniela.marx-berger@kispisg.ch

Referenzen

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2. DiFiori J, Benjamin H, Brenner J, Gregory A, Jayanthi N, Landry G, Luke A. Overuse injuries and burnout in youth sports: a position statement from the American Medical society for Sports Medicine. Clin J Sport Med. 2014;24:3-20.
3. Buchheit M, Mendez-Villanueva A. Effects of age, maturity and body dimensions on match running performance in highly trained under-15 soccer players. J Sport Sci. 2014;32(13):1271-8.
4. Malina R, Baxter-Jones A, Armstrong N, Beunen G, Caine D, Russell K et al. Role of intensive training in the growth and maturation of artistic gymnasts. Sports Med. 2013;43(9):783-802.
5. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34(10):1887-920.
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7. Wütz D, Schätzle B, Balmer C. EKG-Interpretation bei Kindern. Ein Leitfaden für die Evaluation altersspezifischer Befunde. Pädiatrie 2011;7-12.
8. Herklotz R, Lüthi I, Ottinger C, Huber A. Referenzbereiche in der Hämatologie. Therapeutische Umschau 2006;63:5-24.
9. Clénin G, Cordes M, Huber A, Schumacher Y, Noack P, Kriemler S et al. Iron deficiency in sports-definition, influence on performance and therapy. Swiss Med Wkly 2015;145:w14196.