Exercise and Sports in the Therapy of Chronic ­Diseases – Coronary Heart Disease

Bewegung und Sport in der Therapie chronischer ­Erkrankungen – Koronare Herzkrankheit

Schmied CM
Universitäres Herzzentrum Zürich, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich

Abstract

Despite increasingly advanced diagnostic and therapeutic ­methods, coronary heart disease and myocardial infarction continue to be by far the leading cause of death worldwide. This makes it all the more important in this context to make full use of known but far from optimally used therapeutic measures. Adequate physical activity in everyday life and addi­tional targeted training lead to an evidence-based ­improvement in quality of life, a reduction in morbidity and above all to a ­significant reduction in cardiac and overall ­mortality. However, an accurate risk assessment of the individual patient with consistent training recommendations and monitoring is crucial in medical training advice. Today’s sports ­recommendations for coronary heart disease have ­become much more liberal than before and allow patients with a ­relatively low risk of sudden cardiac death to do virtually any kind of exercise. This progressive posture, according to ­optimal risk assessment, is important, as newer data also show a dose-dependent increase in the preventive effect in coronary heart disesase patients with an increase in the ­extent of weekly training.

Zusammenfassung

Trotz immer fortschrittlicherer diagnostischer und therapeutischer Mittel stellt die koronare Herzkrankheit (KHK) bzw. der Myokardinfarkt weiterhin die mit Abstand häufigste ­Todesursache weltweit dar. Umso wichtiger ist in diesem Zusammenhang die volle Ausschöpfung zwar bekannter, aber bei weitem nicht optimal genutzter therapeutischer Massnahmen. Eine adäquate körperliche Betätigung im Alltag und ein zusätzliches gezieltes Training führen evidenzbasiert zu einer Verbesserung der Lebensqualität, zu einer Senkung der Morbidität und vor allem auch zu einer signifikanten Reduktion der kardialen und gesamten Mortalität. Entscheidend in der ärztlichen Trainingsberatung ist dabei aber eine akkurate Risikoeinschätzung des individuellen ­Patienten mit einer konsequenten Trainingsempfehlung und -überwachung. Die heutigen Sportempfehlungen bei KHK sind im Vergleich zu früher deutlich liberaler geworden und erlauben Patienten mit verhältnismässig niedrigem Risiko für einen plötzlichen Herztod praktisch jegliche sportliche Betätigung. Diese, nach optimaler Risikoeinschätzung progressive Haltung ist wichtig, zeigen doch neuere Daten auch bei KHK-Patienten eine dosisabhängige Steigerung des ­präventiven Effekts mit der Zunahme des Ausmasses an ­wöchentlichem Training.

Resumé

Malgré des méthodes diagnostiques et thérapeutiques de plus en plus avancées, les maladies coronariennes et l’infarctus du myocarde continuent d’être de loin la première cause de décès dans le monde. C’est pourquoi il est d’autant plus important dans ce contexte d’utiliser pleinement les mesures thérapeutiques connues mais loin d’être utilisées de manière optimale. Une activité physique adéquate dans la vie quotidienne et un entraînement supplémentaire ciblé conduisent à une amélioration de la qualité de vie fondée sur des données probantes, à une réduction de la morbidité et surtout à une ­réduction ­significative de la mortalité cardiaque et de la mortalité globale. Cependant, une évaluation précise des risques de chaque patient, avec des recommandations cohérentes en matière de formation et de suivi, est cruciale pour les conseils en matière de formation médicale. Les recommandations sportives actuelles de maladies coronariennes sont devenues beaucoup plus libérales qu’auparavant et permettent aux patients présentant un risque relativement faible de mort subite cardiaque de faire pratiquement n’importe quel type d’exercice. Cette position progressive, selon l’évaluation optimale des risques, est importante, car de nouvelles données ­montrent également une augmentation de l’effet préventif en fonction de la dose chez les patients atteints de coronaropathie avec l’augmentation de l’étendue de l’entraînement ­hebdomadaire.

Dieser Beitrag wurde zuerst in «Praxis» 2018; 107(17–18) publiziert. Zweitveröffentlichung mit Zustimmung der Hogrefe AG.

Einführung

Die koronare Herzkrankheit bzw. der Myokardinfarkt stellen heute mit Abstand die häufigste Todesursache weltweit dar [1,2]. Etwa alle acht Sekunden stirbt in Europa ein Mensch an einem kardiovaskulären Ereignis [1]. Dies ist beängstigend und in Anbetracht der immer fortschrittlicheren technischen und therapeutischen Möglichkeiten, die uns heutzutage zur Verfügung stehen, auch erstaunlich. Und die Prognosen sind wenig ermutigend. Im Jahre 2030 rechnet die Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit einem Anstieg der kardiovaskulären Todesfälle auf bis zu 23,6 Millionen pro Jahr [1]. Und dabei wären einfache Lifestyle-Interventionen eigentlich bereits in der Primärprophylaxe hocheffektiv: Die global angelegte INTERHEART-Studie zeigte, dass 90–94% aller Herzinfarkte durch eine Kontrolle der so genannten beeinflussbaren «Lifestyle-Faktoren» verhindert werden könnten. Sport stellte dabei einen wesentlichen dieser Faktoren dar und führte, als isolierter Risikofaktor, zu einer relativen Risikoreduktion von 14% [3]. Sowohl die «Harvard Alumni»-Studie wie auch die «Nurses Health»-Studie konnten schon früh eine «Dosis-Wirkungs-Beziehung» zeigen [4,5]: Je grösser der Trainingsaufwand (z.B. Trainingsstunden oder Energieverbrauch pro Zeitdauer), desto grösser auch der gesundheitliche Gewinn bzw. desto geringer das kardiovaskuläre Risiko [4,5].

Sport und Bewegung in der Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen

Doch nicht nur in der Primärprävention ist das regelmässige körperliche Training zu einem festen Bestandteil der Therapie geworden: Gerade bei bekannter koronarer Herzkrankheit oder gar durchgemachtem Myokardinfarkt stellen ein gesunder Lebensstil und dabei vor allem auch das regelmässige Sporttreiben einen Grundpfeiler der Sekundärprophylaxe dar [6–11]. Nach einem Akutereignis oder einer Koronar­intervention bzw. Bypass-Operation stellt optimalerweise eine standardisierte ambulante oder stationäre Rehabilitation die Basis eines erfolgreichen und nachhaltigen regelmässigen Trainings dar. Die sekundärprophylaktische kardiale Rehabilitation wird in vier Phasen aufgeteilt (Tab. 1).
Der ersten Mobilisation, direkt nach dem Ereignis, noch während der Akuthospitalisationsphase, folgt die Phase-II-Rehabilitation, die entweder nach einem ambulanten oder stationären Schema durchgeführt wird. Im ambulanten Setting absolvieren die Patienten in der Regel dreimal pro Woche, während drei Monaten bzw. zwölf Wochen (insgesamt 36 Lektionen) ein adaptiertes Trainingsprogramm. Demgegenüber wird ein stationäres Programm kürzer, ­während nur zwei bis vier Wochen, aber dafür intensiver ­bewerkstelligt. Beide Konzepte beinhalten verschiedene Trainingsmodalitäten wie Ausdauer (Grundausdauer und ­Intervall), Kraft, Koordination und Beweglichkeit. Insbesondere bei pulmonal miterkrankten oder herzinsuffizienten ­Patienten zeigte zudem ein gezieltes Training der Atemmuskulatur einen prognostischen Benefit [12,13]. Sowohl das ­ambulante wie auch das stationäre Setting haben Vor- und Nachteile und sollten individuell und an den Patienten angepasst ausgewählt werden (Tab. 2).

Nach Abschluss der ärztlich und therapeutisch eng begleiteten Phasen I und II folgt mit der Phase-III-Rehabilitation das praktisch eigenständige bzw. selbst organisierte Sporttreiben der Herzpatienten, die sich zu diesem Zweck klassischerweise in Herzgruppen zusammenschliessen. Diese trainieren regelmässig, oftmals auch unter professioneller Leitung, und stellen neben dem sportlichen auch den sozialen Aspekt ins Zentrum. Und dieser ist im Hinblick auf Motivation und Compliance der Patienten auf keinen Fall zu unterschätzen. Die Phase-III- aber vor allem auch die Phase-IV-Rehabilitation dienen dem Ziel, einen lebenslangen bewegungsreichen Alltag und ein gezieltes Training zu konsolidieren und die Adhärenz an einen gesunden Lebensstil zu gewährleisten.

Ein individualisiertes Training für Herzpatienten

Das möglichst frühe Aufgleisen dieser Rehabilitationsphasen ist enorm wichtig und die Evidenz eines regelmässigen Trainings bei bekannter KHK bzw. durchgemachtem Myokardinfarkt beeindruckend: Die aktuelle Datenlage zeigt unter anderem eine positive Beeinflussung der Re-Infarktrate, sowie eine Senkung der kardialen Mortalität, wie sogar der Gesamtmortalität durch den Einsatz einer akkuraten kardialen Rehabilitation [8–10].
Die 2017 publizierte Studie von Stewart et al., die Daten aus dem «STABILITY»-Trial analysierte, brachte weitere entscheidende Punkte für den klinischen Alltag zur Konklusion [11]: Eine adäquate Alltagsaktivität bei Koronar­ikern ­brachte eine graduelle Abnahme der Gesamtmortalität (und der ­kardialen Mortalität) mit sich, wobei die Mortalität mit ­zunehmendem Belastungsausmass (MET-Stunden/Woche) stetig abnimmt («Je mehr, desto besser»), Auch wenn der Effekt bzw. der relative Abfall der Mortalität bei den geringen Belastungsstufen am grössten ausfiel. Eine weitere ­wichtige Message der Studie ist die Erkenntnis, dass der ­positive Effekt auf die Mortalität bei denjenigen Patienten am ausgeprägtesten ist, deren kardiales Risiko am höchsten ist [11].
Doch in welchem Ausmass soll oder kann denn sicher trainiert werden? Obwohl viele Patienten bereits vor ihrem ­Akutereignis regelmässig Sport trieben, war für einige ein sportlich aktives Leben fremd und sie erlebten ein solches erstmals während der Rehabilitation. Und so stellt dieser ­weitere Schritt Richtung Eigenverantwortung eine gewisse Schwierigkeit, aber auch eine grosse Chance dar: Durch eine gezielte, spezifizierte Sportempfehlung und eine regelmässige Kontrolle können die Patienten optimal nach ihren individuellen Bedürfnissen geführt werden und sind dabei motiviert und adhärent.

Individuelle Risikostratifizierung und ­Trainingsempfehlung

Lange Zeit waren die Sport-Empfehlungen bei koronarer Herzkrankheit sehr restriktiv – zu restriktiv, wie sich heute herausstellt, gerade vor dem Hintergrund des Credos «Je mehr, desto besser». Diese Vorsicht brachte viele Patienten um die Motivation und die so wichtige körperliche Betätigung. Selbstverständlich ist aber eine adäquate Risikostratifizierung bei Koronarikern absolut essenziell. Grundsätzlich können Patienten mit arteriosklerotischer koronarer Herzkrankheit bezüglich Trainingsempfehlungen primär in zwei Gruppen eingeteilt werden: Einerseits asymptomatische ­Patienten mit klinisch nicht manifester (oder bisher nicht ­diagnostizierter) KHK und andererseits klinisch manifeste oder symptomatische Patienten. In diese Gruppe gehören auch Patienten mit stattgehabtem Myokardinfarkt. Die Risikoevaluation sollte demnach neben einer klinischen Untersuchung, einem Ruhe-EKG und einer Laboruntersuchung zudem einen Belastungstest und eine Echokardiografie be­inhalten. Die Echokardiografie dient primär der Beurteilung hinsichtlich der systolischen LV-Funktion und allfälliger Wandmotilitätsstörungen oder myokardialer Narben. Mit dem Belastungstest kann neben Hinweisen für eine belastungsinduzierte myokardiale Ischämie (unter anderem ST-Streckenveränderungen, Blutdruckverhalten, elektrische Stabilität), auch die Leistungsfähigkeit beurteilt werden [7,14]. Tabelle 3 gibt eine Übersicht über klinische Befunde wieder, die die Einteilung von KHK-Patienten mit relativ ­tiefem oder aber hohem Risiko für belastungsinduzierte Ischämie bzw. Arrhythmien erlauben (Tab. 3).

Zur akkuraten Diagnostik bei Patienten mit klinisch nicht manifester koronarer Herzkrankheit stellt die koronare Computertomografie heute eine gute Option dar, auch wenn diese im primärprophylaktischen Setting aktuell noch nicht «kosteneffektiv» ist [15]. Im klinischen Alltag wird deshalb zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit von relevanten Plaques und zur Risikoevaluation in der Gesamtbeurteilung das LDL-Cholesterin als einfach zu bestimmender Surrogat-Marker verwendet [6]. Dies selbstverständlich unter ­Einbezug weiterer diagnostischer Werkzeuge wie etwa einem akkuraten klinischen Status mit Anamnese [6]. Bei Hochrisikopatienten ist ein bildgebendes Verfahren bereits in der Primärprävention indiziert [15]. Liegt eine entsprechende Bildgebung vor, kommt der Charakterisierung der Koro­nar-Plaques höchste Bedeutung zu: Diese hat nicht nur prognostische, sondern auch therapeutische Konsequenzen: ­Instabile bzw. «vulnerable» Plaques sind häufig «lipidreich», weshalb das Risiko einer Plaque-Ruptur durch eine aggressive medikamentöse Lipidsenkung reduziert werden kann [16,17].
Die Frage des Ausmasses und der Intensität des Sporttreibens stellt selbstverständlich eine wichtige Variable in der Risikobeurteilung dar. Das allgemein anerkannte Mindestmass an körperlicher Bewegung gilt mangels adäquater ­Daten auch für kardiale Patienten in der Sekundärprävention: Die Schweizer Empfehlungen stammen vom Bundesamt für Sport und der Gesundheitsförderung Schweiz und richten sich nach den international akzeptierten Mindestanforderungen: Mindestens 2,5 Stunden moderate Bewegung oder 1,25 Stunden intensives Sporttreiben pro Woche werden empfohlen [6,18]. Es muss jedoch an dieser Stelle festgehalten werden, dass diese Werte einem absoluten Minimum entsprechen. Optimaler Gesundheitsgewinn entsteht erst durch vermehrtes, intensiveres und strukturiertes Sporttreiben [18–22].
Tabelle 4 gibt in adaptierter Form die aktuellen Empfehlungen der Amerikanischen Kardiologischen Gesellschaften für kompetitives Sporttreiben bei Patienten mit KHK wieder [14]. Dabei beziehen sich die Empfehlungen auf eine klassische Einteilung der Sportarten, die diese nach Ausmass der dynamischen und statischen Anteile unterscheidet [23]. Eine weitere, klinisch sinnvollere Einteilung wurde 2017 publiziert [24].
Der Kliniker sollte sich stets vor Augen halten, dass es sich letztendlich bei diesen Empfehlungen lediglich um Richtlinien handelt. Entscheidend für die Patienten mit KHK bzw. St. n. Myokardinfarkt ist eine individuelle Risikoeinschätzung und Betreuung, die auch regelmässig re-evaluiert werden muss. Denn nur dadurch kann ein sicheres Training mit den damit verbundenen elementaren und prognostisch relevanten Effekten auf die Gesundheit und das Überleben der Patienten tatsächlich gewährleistet werden. Und dies sind wir unseren Patienten schuldig.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Christian Marc Schmied
Leitender Arzt Kardiologisches Ambulatorium
Sportmedizin/Sportkardiologie «approved by Swiss Olympic»
Universitäres Herzzentrum Zürich

Klinik für Kardiologie
Universitätsspital Zürich
Rämistr. 100
8091 Zürich
christian.schmied@usz.ch

Manuskript akzeptiert: 09.07.2018
Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Antworten zu den Lernfragen:
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