Notfälle in der pädiatrischen Sportmedizin

Schaub Florian
Universitäts-Kinderspital Zürich, Departement Orthopädie/Traumatologie, Fachbereich Sportmedizin
und Departement Notfallstation

Abstract

Acute medical emergencies also occur in children and adolescents who participate in sports. Should a life-threatening situation arise, it is important that supporting supervisors are familiar with the correct application of resuscitation measures and regularly update their knowledge.
Due to anatomical and physiological characteristics, children and adolescents sometimes show various injury patterns than adults and react differently to medical interventions. Knowledge of these differences helps in diagnosis as well as in therapy.

Zusammenfassung

Akute medizinische Notfälle kommen auch bei sporttreibenden Kindern und Jugendlichen vor. Es ist wichtig, sollte dabei eine lebensbedrohliche Situation auftreten, dass betreuende Personen sich in der korrekten Anwendung von Reaimationsmassnahmen auskennen und diese auch regelmässig auffrischen.
Kinder und Jugendliche weisen wegen anatomischer und physiologischer Besonderheiten teilweise andere Verletzungsmuster auf als Erwachsene und reagieren anders auf medizinische Interventionen. Das Wissen um die Unterschiede hilft bei der Diagnosestellung, wie auch bei der Therapie.

Schlüsselwörter: BLS (basic life support), Kinderfrakturen, Weichteilverletzung, Atembeschwerden bei Sport, Hitzestress

Einführung

Die Kindersportmedizin beinhaltet auch die Betreuung und Pflege von jungen Athleten und jugendlichen Sportgruppen während der Ausübung von diversen sportlichen Aktivitäten. Dabei können verschiedene Notfälle auftreten, die ein promptes und effektives Eingreifen erfordern, um das Wohlergehen und die Sicherheit der jungen Patienten sicherzustellen. Die Notfälle können beispielsweise bei Stürzen oder Kollisionen im Rahmen von Unfällen auftreten. Auch akute Erkrankungen wie Luftnot oder Kreislaufprobleme können während des Sports vorkommen.
Hierbei sollten auch die altersspezifischen physiologischen Unterschiede von Kindern und Jugendlichen gegenüber Erwachsenen berücksichtigt werden [1]. Ein Verständnis über deren spezifischen Verletzungsmuster dient der rascheren Diagnosestellung.

Lebensbedrohliche Notfälle

Unmittelbar lebensbedrohliche Situationen von Kindern und Jugendlichen treten beim Sport – wenn auch selten – durch Schock, Asphyxie oder durch ein schweres Schädelhirntrauma auf. Unter diesen Umständen sind BLS-Kenntnisse und das effiziente Anwenden des ABC-Schemas (Atemwege freimachen und HWS-Stabilisierung, Atmungskontrolle mit allfälliger Beatmung, Zirkulationsbeurteilung und bei Bedarf Blutstillung oder Thoraxkompressionen) essentiell und können lebensrettend sein. Es ist bekannt, dass die Qualität und die Fertigkeiten von Reanimationsmassnahmen bereits wenige Monate nach deren Erlernen signifikant abnehmen [2]. Deshalb ist es sehr zu empfehlen, dass Fachpersonen, die Kinder und Jugendliche regelmässig auf den Sportplatz begleiten, sich zumindest in den Basismassnahmen der Reanimation ausbildet und diese Kenntnisse regelmässig trainieren.

Schock

Prinzipiell werden vier Schockformen unterschieden: der hypovoläme, der distributive, der kardiogene und der obstruktive Schock [3]. Da Kinder eine hohe vaskuläre Elastizität aufweisen, können sie auch im Schock den Blutdruck lange aufrechterhalten, was es erschwert, den Schockzustand zu erkennen (Abb. 1). Umso eher muss anderen klinisch einfach zugänglichen Anzeichen des Schocks, wie erhöhte Herzfrequenz und neurologische Auffälligkeit (Bsp. Verwirrtheit), Beachtung geschenkt werden.
Der hypovoläme Schock aufgrund einer trauma-assoziierten starken Blutung ist vermutlich die häufigste Schockform bei Sport treibenden Kindern. Eine äussere Blutung muss mittels direkter Kompression soweit kontrolliert werden, bis das verletzte Kind in ein Krankenhaus transportiert worden ist, wo die Blutungsquelle versorgt werden kann. Besonders gefährlich sind vor allem innere Blutungen, beispielsweise verursacht durch ein stumpfes Bauchtrauma. Hier ist die rasche Erkennung, die genaue Alarmierung sowie der sofortige Transport in ein Krankenhaus mit (kinder-)chirurgischer Versorgung massgeblich, um einen fatalen Ausgang abzuwenden. Die Dehydratations-bedingte Hypovolämie ist zwar die häufigste Ursache eines Schockes in der pädiatrischen Population, insbesondere bei Kleinkindern, kommt aber akut auf dem Sportplatz nicht vor.

Der distributive Schock kann durch eine Anaphylaxie ausgelöst werden. Verursacht wird ein solches Geschehen bei Kindern am häufigsten bei Lebensmittelallergien oder als Reaktion auf einen Insektenstich. Die rasche intramuskuläre Applikation von Adrenalin (10 mcg/kg) kann lebensrettend sein. Kinder und Jugendliche mit bekannten schweren Allergien haben meist einen Adrenalin-Autoinjektor dabei. Bei Atemnotzeichen mit Verengung der oberen Atemwege (Stridor) kann Adrenalin ausserdem inhaliert werden, wenn ein Vernebler vorhanden sein sollte. Sind die unteren Atemwege betroffen (Giemen), hilft Salbutamol, das als Inhalativum eher zur Verfügung stehen dürfte.
Eine wiederkehrende Thematik in der Sportmedizin ist die kardiologische Abklärung als präventive Massnahme zur möglichen Erkennung von Erkrankungen, die in einen kardiogenen Schock münden könnten. Ursache für einen kardiogenen Schock sind Herzrhythmusstörungen ausgelöst durch einen akuten Infekt mit Myokarditis, eine zugrundeliegende Herzerkrankung (Reizleitungsstörung oder kongenitale Herzfehlbildung) [4] und äusserst selten ein kardiales Trauma (contusio cordis). Sofortige kardiopulmonale Reanimationsmassnahmen müssen ergriffen werden, sobald die Rhythmusstörung erkannt ist und zu einem Kreislaufversagen mit Bewusstlosigkeit geführt hat. Wenn vorhanden sollte ein AED appliziert werden, um einen schockbaren Rhythmus (Kammerflimmern, Kammerflattern) zu erkennen und mittels eines Stromstosses (Defibrillation bei einem manuellen Defibrillationsgerät initial 2 J/kg dann 4 J/kg, max. 200J) in einen geordneten kreislaufwirksamen Herzschlag zu überführen. Rein intuitiv mag man diese Thematik vielleicht weniger in der pädiatrischen Sportmedizin ansiedeln – allerdings kann auch bei gesunden Kindern und Jugendlichen bei vorangegangenem (viralen) Infekt eine Myokarditis auftreten. Ausserdem finden sich gerade in dieser Population zum Beispiel (teil-)korrigierte kongenitale Herzfehler oder bis anhin undiagnostizierte Reizleitungsstörungen, die in ein Kreislaufversagen münden können.
Spannungspneumothorax und Perikardtamponade sind mögliche Ursachen für einen obstruktiven Schock. Diese sind in der pädiatrischen Population eher im Rahmen von Politraumata zu erwarten und daher im Rahmen von Sport­unfällen sehr selten. Der häufigere Spannungspneumothorax präsentiert sich mit einer asymmetrischen Thoraxhebung und verminderter einseitiger Lungenauskultation, hypersonorem Klopfschall sowie oberer Einflussstauung. Die Dekompression erfolgt in der Notfallsituation mittels Einlage eines grosslumigen Venenkatheters in den 2./3. ICR in der Mediclavicularlinie (Monaldi-Zugang) [5].

Asphyxie

In diesem Zusammenhang beschreibt die Asphyxie ein Erstickungsereignis. Dies kann durch eine akute Verlegung der Atemwege (Fremdkörperaspiration, «verschluckte Zunge»), einen Ertrinkungsunfall oder durch eine akzidentelle Strangulation oder traumatisch bedingte anhaltende Thoraxeinklemmung (Perthes-Syndrom) verursacht sein. Bei einer Aspiration und erhaltenem Bewusstsein, sollte das Kind aufgefordert werden zu Husten. Bei insuffizienter Atmung wird mit Schlägen mit der flachen Hand auf den Rücken oder bei grösseren Kindern/Jugendlichen mit einem Heimlich-Manöver versucht, den Fremdkörper zu mobilisieren. Es ist nicht empfohlen, den Fremdkörper manuell zu entfernen, da dieser dadurch eher weiter nach distal in den Pharynx geschoben wird. Sollte die Entfernung des Fremdkörpers nicht gelingen, muss unter kontinuierlicher Überwachung der Transport in ein Krankenhaus erfolgen, um den Fremdkörper bronchoskopisch zu bergen. Kommt es zu einem Bewusstseinsverlust – dies gilt auch für den Ertrinkungsunfall oder der traumatischen Verlegung der Atemwege, müssen unmittelbar Reanimationsmassnahmen eingeleitet werden.

Schweres Schädelhirntrauma

Schwere Schädelhirntraumata treten bei sportlicher Aktivität von Kindern und Jugendlichen glücklicherweise äusserst selten auf. Im Strassenverkehr sind Kinder hingegen besonders gefährdet, ein solches zu erleiden. Dies hat verschiedene anatomische Gründe: die geringere Körperhöhe ist oft Ursache für Traumata in Kopfhöhe, der proportional grössere Schädel zum restlichen Körper begründet eine erhöhte Exposition. Hinzu kommt, dass gerade bei kleineren Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen die Nackenkontrolle geringer ist, die Nasennebenhöhlen noch nicht oder in kleinerem Masse ausgebildet sind («Knautschzone») und auch die neuronale Myelinisierung («Polsterung der Neuronen») ebenfalls vermindert ist. Bei einem Schädelhirntrauma mit möglicher zerebraler Blutung sollte rasch ein Krankenhaus aufgesucht werden, um weitere Abklärungen treffen zu können. Bisweilen sind die Symptome einer beginnenden cerebralen Blutung von Symptomen eines leichten Schädelhinrtraumas (Comotio cerebri) nicht sicher zu unterscheiden, weshalb Kinder und Jugendliche mit Kopftrauma und Symptomen wie wiederholtem Erbrechen, Bewusstseinsverlust oder Amnesie immer im Krankenhaus abgeklärt werden sollten [6].

Notfallsituationen ohne unmittelbare ­Lebensbedrohung

Muskuloskelettale- und Weichteilverletzungen

Pädiatrische Sportler sind anfällig für muskuloskelettale Verletzungen wie Frakturen, Prellungen, Gelenksdistorsion und muskuläre Zerrungen. Letztere unterscheiden sich in der Behandlung nicht wesentlich von der Behandlung bei erwachsenen Personen [7]. Allerdings gilt es bei vermeintlichen Zerrungen insbesondere im Hüft-/Oberschenkelbereich immer auch an die Möglichkeit von Avulsionsfrakturen zu denken und entsprechend klinisch zu prüfen (siehe «Apophysen – die Achillessehne junger Sportler» in diesem Heft) [8].
Ganz allgemein finden sich pädiatrische Frakturen sehr oft wachstumsfugennah und unterscheiden sich schon deshalb von Frakturen Erwachsener. Wegen der erhöhten ossären Re-Modellierbarkeit im Wachstum kann je nach Lokalisation und Alter eine gewisse Fehlstellung toleriert werden, da diese sich im Rahmen des Restwachstums selbst korrigieren kann. Daher können die meisten kindliche Frakturen ohne eine Operation versorgt werden. Die Frakturen sind – gerade weil sie im Bereich von Apophysen und Wachstumsfugen entstehen – in ihrer Beurteilung anders zu handhaben als Frakturen von Erwachsenen und konventionell radiologisch nicht immer einfach zu erkennen. Sogar innerhalb der pädiatrischen Population sind Frakturen oft altersabhängig unterschiedlich zu behandeln. Deshalb ist zu empfehlen, dass deren Versorgung zumindest in Rücksprache mit einer Fachperson erfolgt, die ein fundiertes Wissen bezüglich pädiatrischer Frakturen aufweist.
Weichteiltraumata bei Kindern, wie bei Erwachsenen, im Sport beinhalten Schürfungen, Rissquetschwunden, Subunghalhämatome, Amputationen und Zahnunfälle.
Eine Faustregel bei Zahnunfällen ist, dass häufig bei Milchzähnen kein immediater Versorgungsbedarf besteht. Allerdings empfiehlt sich eine zeitnahe zahnärztliche Kontrolle, um im Falle einer Schädigung der Anlage des bleibenden Zahnes, diese aus versicherungstechnischen Gründen auf den Unfall zurückführen zu können. Für den Transport von Zahnfragmenten oder ganz luxierten Zähnen empfiehlt es sich, eine Zahnrettungsbox mitzuführen. Alternativ kann auch Speichel oder Milch verwendet werden.
Enorale Verletzungen benötigen nur selten eine Wundversorgung, da sie aufgrund der hohen Durchblutung rasch heilen. So können als Beispiel auch vermeintlich klaffende Verletzungen der Zunge sehr oft selbst ausheilen, wenn die Wundadaptation in Ruheposition enoral gewährleistet ist. Im Zweifelsfall empfiehlt sich selbstredend eine kinderchirurgische Beurteilung.
Bezüglich Wundversorgung haben Kinder und Jugendliche oft grosse Angst vor der bevorstehenden Intervention und können die Notwendigkeit einer Massnahme nicht immer gleich gut rationell akzeptieren, wie dies in der Tendenz bei Erwachsenen der Fall ist. Deshalb ist das Personal auf pädiatrischen Notfallstationen vertraut, Massnahmen zu treffen, um dem Kind die Schmerzen und Angst zu nehmen (Bsp. Wundrandanästhesie mittels Lidocain-Gel statt Lidocainfiltration), Ablenkung zu ermöglichen (Fernseher, Bücher, Clowns) und/oder zusätzlich sedative Medikamente für Interventionen zu applizieren (Midazolam, Lachgas).
Ganz allgemein sollten bei der Initialversorgung einer Verletzung folgende Grundsätze im Vordergrund stehen. Zum einen muss die Verhinderung einer Verschlechterung der Ausgangssituation (Bsp. zusätzliche Wundkontamination, sekundäre neurologische/vaskuläre Schädigung bei nicht korrigierter Fehlstellung) höchste Priorität haben. Nicht minder wichtig ist eine zeitnahe adäquate Schmerztherapie. Neben der gewichtsadaptierten medikamentösen Analgesie (Tab. 1), sollten schmerzlindernde Massnahmen wie Ruhigstellung (Schienung, Orthesen) und Kühlung bedacht werden.

Atembeschwerden

Akute anstrengungsinduzierte Dyspnoe kann bei jungen Athleten unterschiedliche Ursachen haben. Die häufigsten neben einem Infekt der oberen Atemwege sind Anstrengungs­asthma (Ercercise Induced Asthma = EIA), dysfunktionelle Atmung (Exercise Induced laryngeal Obstruction = EILO) und Konditionsmangel [9]. Letzterer ist durch Anamnese alleine nicht zu diagnostizieren, führt aber kaum zu einer akuten Notfallsituation. Das EIA präsentiert sich mit Atemnot, Druckgefühl auf der Brust und exspiratorisches Giemen. Der Beginn ist oft graduell und kann während oder auch nach der Belastung auftreten. Die akute Behandlung erfolgt mit einem inhalativen kurzwirksamen Beta2-Mimetikum (bspw. Salbutamol 600–1200 ug). Differentialdiagnostisch gilt es die EIA von der EILO abzugrenzen. Häufigste Ursache der EILO ist eine Stimmbanddysfunktion (Vocal Cord Dysfuntion). Kardinalsymptom ist dabei ein inspiratorischer Stridor und ein Engegefühl im Halsbereich. Dabei führt meist bereits die gute Patientenaufklärung zu einer klinischen Besserung. Als weitere Massnahme im Verlauf ist eine spezifische physiotherapeutische Atemschulung zu erwägen.
Im Zusammenhang mit Atembeschwerden bei jugendlichen Sportlern sollte das Hyperventillationssyndrom nicht ausser Acht gelassen werden, wobei der Trigger der Atembeschwerden eher im emotionalen Erleben als anstrengungs­induziert zu suchen ist. Wenn therapeutisch alleinige Beruhigung und Ablenkung keine Symptombesserung herbeiführt, ist allenfalls die Rückatmung in eine Tüte notwendig, um die Symptome der Hyperventillationstetanie zu verbessern, respektive zu verhindern.

Hypoglykämie

Zu tiefen Glucosewerten kann es selten nach längeren Nüchternzeiten und prolongierter sportlicher Aktivität kommen. Eine besondere Herausforderung stellt die Prävention vor Hypoglykämie für Kinder und Jugendliche mit Typ I Diabetes dar. Eine anhaltende schwere Hypoglykämie kann lebensbedrohlich sein. Die Symptome der Hypoglykämie können sich als Zittern, Schwindel, Schwitzen, Palpitationen, Verwirrung/Aggression oder Schwäche zeigen. Im Verlauf kann es auch zu Bewusstseinseintrübung kommen.
Bei Zeichen der Hypoglykämie – insbesondere wenn ein bekannter Diabetes vorliegt – sollten unmittelbar schnell resor­bierbare Kohlenhydrate (Bsp. Würfelzucker, Traubenzucker, Gel) verabreicht werden.

Hitze

Hitzebedingte Notfälle, wie Hitzestress und Hitzschlag (Tab. 2), sind im pädiatrischen Sport ein nicht zu unterschätzendes Problem. Daher ist es wichtig, Kinder und Jugendliche insbesondere bei heissen Aussentemperaturen und starker Sonnenexposition über Präventionsstrategien (Trinken, Pausen, Schatten) aufzuklären. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt, sollten Hitze bedingte Reaktionen auftreten, in der frühzeitigen Erkennung und Einleitung von geeigneten Massnahmen zur Vermeidung von Komplikationen der Hitzebelastung. Die Kühlung erfolgt durch Konvektion (kühle Luft) und Evaporation (feuchte Kompressen). Kühlende Massnahmen (ColdPacks) sind besonders effizient, wenn sie im Bereich der Axilla, am Nacken und in der inguinalen Region appliziert werden. Rehydrierung sollte per os erfolgen mittels Wasser (ggf. mit leichtem Kohlenhydratzusatz) wenn es möglich ist. Eine intravenöse Rehydrierung – falls erforderlich – geschieht mit kristalloiden, normotonen Lösungen in Raumtemperatur. Bei klinisch manifestem Hitzeschlag wird ein aggressives Situationsmanagement empfohlen, um Komplikationen (Rhabdomyolyse, Nierenschädigung, Hirnödem) zu vermeiden. Eine antipyretische Medikation hat keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf [10].

Konklusion

Notfälle in der pädiatrischen Sportmedizin erfordern bisweilen fachspezifisches Wissen, schnelles Denken und angemessene Interventionen, um die Gesundheit und das Wohlbefinden junger Sportler zu schützen. Lebensbedrohliche Situationen sind glücklicherweise selten. Erlernen und regelmässiges Auffrischen der korrekten Anwendung von Reanimationsmassnahmen ist essentiell, um in lebensbedrohlichen Situationen adäquat und effizient reagieren zu können.
Eine angemessene Schmerztherapie bei Verletzungen sollte rasch umgesetzt werden. Neben Kühlung und Ruhigstellung ist eine gewichtsadaptierte korrekte medikamentöse Analgesie notwendig.
Kinder und Jugendliche haben teilweise andere Verletzungen als Erwachsene, was auf Unterschiede in Physiognomie und Physiologie zurückzuführen ist. Entsprechend differiert auch deren Behandlung.

Korrespondenz

Florian Schaub
Universitäts-Kinderspital Zürich
Sportmedizin und Notfallstation
Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich
Tel. +41 44 266 75 35
florian.schaub@kispi.uzh.ch


Literatur

1.  Cameron P., Browne G., Mitra B., Dalziel S., Craig S. (2019) Paediatric Emergency Medicine 3rd Edition Amsterdam: Elsevier.
2.  Doymaz S, Rizvi M, Orsi M, Giambruno C. How Prepared Are Pediatric Residents for Pediatric Emergencies: Is Pediatric Advanced Life Support Certification Every 2 Years Adequate? Glob Pediatr Health. 2019 Sep 16;6:2333794X19876809.
3.  American Heart Association. (2020). Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual (20-3120). American Heart Association.
4.  Vicent L., Ariza-Lolé A., Gonzalez-Juanatey J.R., Uribarri A., Ortiz J., Lopez de Sa E., Sans-Rosello J., Querol C.T., Codina P., Sousa-Casanova I., Martinez-Selles M. (2018) Exercise-related severe cardiac events. Scand J Med Sci Sports 28(4):1404-1411.
5.  Drinhaus, H., Annecke, T. & Hinkelbein, J. Die Thoraxdekompression in der Notfall- und Intensivmedizin. Anaesthesist 65, 768-775 (2016).
6.  Wiget U, Schaub F. Erste Hilfe bei medizinischen Notfällen bei Kindern und Jugendlichen (Kapitel 25). In: Pädiatrische Sportmedizin: Kompendium für Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte und Sportärzte, Menrath I, Graf C., Granacher U., Kriemler S., (2021) Springer, Berlin, Heidelberg;2021, p257-267.
7.  Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC (2012) PRICE needs updating, should we call the POLICE? British Journal of Sports Medicine, 4(4):220-221.
8.  Schiller J, DeFroda S, Blood T. Lower Extremity Avulsion Fractures in the Pediatric and Adolescent Athlete. J Am Acad Orthop Surg 2017: 25(4):251-259.
9.  Trachsel D. Asthma und andere Atemstörungen im Leistungssport. Kinderärzte.Schweiz. 3/2019:34-37.
10.  Gauer R, Meyers BK. Heat-Related Illnesses. Am Fam Physician. 2019 Apr 15;99(8):482-489. PMID: 30990296.