Wirbelsäulenprobleme beim jungen Athleten

Studer Kathrin¹, Camathias Carlo^1,2
1 Medizinische Fakultät, Universität Basel, Klingelbergstrasse 61, 4056 Basel
² Praxis Zeppelin, Brauerstrasse 95, 9016 St. Gallen

Abstract

Participation in physical activity has increased in intensity at a young age. Due to their growth with hormonal changes and influences, young people are prone to spinal problems. It is therefore of great importance that trainers, paediatricians and parents are familiar with the sport-specific movement sequences and take measures to prevent potential problems. By understanding the connections, preventive measures can be taken to reduce injuries and overloading of young people. This article provides an overview of common spinal problems in adolescence.

Zusammenfassung

Die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten hat in jungen Jahren an Intensität zugenommen. Aufgrund ihres Wachstums mit hormonellen Veränderungen und Einflüssen sind Jugendliche anfällig für Wirbelsäulenprobleme. Daher ist es von grosser Bedeutung, dass Trainer, Kinderärzte wie auch Eltern die sportspezifischen Bewegungsabläufe vertraut sind und Massnahmen ergreifen, um potentielle Probleme zu verhindern. Durch ein Verständnis der Zusammenhänge können präventive Massnahmen ergriffen werden, um Verletzungen wie auch Überbelastungen der Jugendlichen zu vermindern. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die häufigen Wirbelsäulenprobleme im Jugendalter.

Schlüsselwörter: Adoleszenz, Wirbelsäulenverletzungen, Kreuzschmerzen, Überlastung

Einleitung

Die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten ist für Jugendliche bedeutsam. Aufgrund ihres Wachstums und körperlichen Entwicklung mit hormonellen Einflüssen sind Jugendliche anfällig für Wirbelsäulenprobleme. So ist es wichtig, dass Trainer, Kinderärzte wie auch Eltern die sportspezifischen Bewegungsabläufe kennen und Massnahmen ergreifen, um Probleme zu verhindern.

Lumbaler Rückenschmerz

Der unspezifische lumbale Rückenschmerz ist bei jungen Sportlern sehr häufig [1,2]. So gibt mehr als ein Drittel der Jugendlichen im Leistungssport phasenweise lumbalen Rücken­schmerz an. Jugendliche stehen vermehrt im Risiko, Rückenschmerzen zu entwickeln aufgrund des schnellen Wachstums in der Pubertät. So haben Jugendliche im Leistungssport mehr Rückenschmerzen als ihre gleichaltrigen Kollegen, die keinen Sport betreiben. Zudem ist der Rückenschmerz sportartspezifisch erhöht. Es zeigt sich eine signifikant höhere Anzahl lumbaler Rückenschmerz im Turnen, im Hockey und bei Fussballspielern, verglichen zu nicht-sportlichen Kindern (79% «low back pain» bei sportlichen Jugendlichen verglichen mit 38% gleichaltrigen Kontrollen). [3] Ähnlich wird auch Rückenschmerz bei 27% Fussball-College-Spielern, 50% Kunstturnern, 86% rhythmische Sportgymnastik angegeben. [4] Als Ursache ist die repetitive Flexion, Extension, Torsion sehr wahrscheinlich.
Der lumbale Rückenschmerz korreliert zudem mit der Trainingszeit [5]. So wird beispielsweise eine Trainingszeit von über 6h pro Woche als Risikofaktor zur Entwicklung eines lumbalen Rückenschmerzes genannt. [3,5]
Wird ein MRI bei unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen durchgeführt, findet sich im Vergleich zu Nicht-Sportlern thorakolumbale Diskusdegeneration (75% vs.31%), Schmorlsche Knoten (71% vs.44%), Verletzungen der Ringapophyse (17% vs. 0%). [2] Die Ringapophyse ist sehr vulnerabel im Wachstum unter Belastung. [6] So sind Diskusveränderungen bei kompetitivem Sport während Wachstum häufiger als bei Jugendlichen, welche nicht so viel Sport machen. [7]

Fallbeispiel

Anamnese:
Eine 15-jährige Tänzerin stellt sich vor mit Rückenschmerzen. Trainingsumfang 12–15h pro Woche.

Klinische und radiologische Untersuchung:
– Lumbaler Rückenschmerz ohne Ausstrahlung
– Die Reklination verstärkt die Schmerzen, der FBA ist 0 cm
– Keine neurologischen Auffälligkeiten
– Das konventionelle Röntgenbild der LWS ist unauffällig
– Im MRI der LWS (Abb. 1) zeigt sich eine fortgeschrittene Diskusdegeneration L5/S1 mit Herniation

Therapie:
– Nach massiver Belastungsreduktion und physiotherapeutischem Aufbautraining wurde die junge Athletin schmerzfrei.

Riskofaktoren für die Entwicklung von lumbalen Rückenschmerzen sind [8]: Schlechte Technik, schwache Bauchmuskeln, vermehrte Hüftflexion, Ham­strings-Verkürzung, erhöhte femorale Antetorsion, Genu ­recurvatum, erhöhte BWS-Kyphose.

Spondylolyse/Spondylolisthese

Bei anhaltenden Rückenschmerzen findet sich oft eine Spondylolyse, welche oftmals mit einer Spondylolisthese kombiniert ist. Hier ist eine frühe Erkennung essenziell. Die Spondylolyse ist in den meisten der Fälle eine nicht-dislozierte Fraktur im Wirbelbogen (pars interarticularis) der Wirbelsäule, meistens L5 (90% der Fälle), durchaus aber auch höher lumbal möglich. Die Spondylolyse kann einseitig oder beidseitig auftreten.
Sportarten mit wiederholter Hyperextension, Flexion oder Rotation der Wirbelsäule können das Risiko einer lumbalen Spondylolyse erhöhen. Tritt die Spondyloylse beidseits auf und wird nicht behandelt, kann sich eine Listhese, also ein Wirbelkörpergleiten nach vorn oder hinten, entwickeln. Scherkräfte, die durch die Schwerkraft und Körperschwerpunkt kreiert werden, fördern das nach vorne Gleiten.
Die hintere Muskulatur zieht an den hinteren Anteilen und kann bei Verkürzung oder starker Belastung dadurch den lytischen Effekt noch vergrössern. Das klinische Bild zeigt neben dem lumbalen Rückenschmerz die typische Schmerz­angabe bei der Reklination. [9]
Häufig zeigt sich eine reaktive skoliotische Fehlhaltung (aufgrund des Muskelzugs oder der Schmerzen). Bei frühem Erkennen kann der junge Athlet mit Belastungsreduktion behandelt werden. Ein gutes Resultat ist bei einer Sportpause von 3 Monaten zu erwarten. Ist es etwas weiter fortgeschritten, ist auch eine Orthesen- oder Gipsbehandlung möglich. Dennoch ist auch hier die Früherkennung essenziell. Eine Orthesen- oder Gipsbehandlung ist erfolgreich und kann eine Ausheilung erzielen, wenn lediglich ein Pedikelödem, kleine Frakturlinie und keine Sklerose vorliegt. [10] Eine konservative Therapie ist nicht mehr möglich, wenn eine Listhese eintritt, die progressiv ist, oder sich neurologische Defizite zeigen. [11] Die Einteilung der Spondylolisthese erfolgt nach Meyerding in fünf Schweregrade.
Andersherum kann eine gezielte Stärkung der Rumpfmuskulatur und eine angemessene Technik das Risiko einer lumbalen Spondyloylse verringern.
Die Gefahr der Progression der Spondylolisthese ist nicht abhängig vom Sport, sondern primär vom Wachstumsschub und hormonellen Einflüssen. [12] Deshalb sollte insbesondere in der frühen Pubertät halbjährlich kontrolliert werden.

Klinisches Beispiel

Anamnese:
13-jähriger Handballer wird zugewiesen bei skoliotischer Fehlhaltung. Er berichtet aber über Schmerzen lumbal unter Belastung. Es besteht kein Nachtschmerz, sondern der Schmerz tritt insbesondere beim Handballspielen auf. Sportliche Belastung 10h/Woche.

Klinische und radiologische Abklärung:
– Die Hüften sind leicht eingeschränkt in der Beweglichkeit
– Die Hüftbeuger sind verkürzt
– Es besteht eine schmerzhafte Reklination aber auch Inklination
– Im Vorneigetest zeigt sich ein deutlicher Rippenbuckel und Lendenwulst rechts bei Beckengeradstand
– Im konventionell radiologischen Bild (Abb. 2a) zeigt sich keine Spondylolisthese, aber eine langstreckige rechtskonvexe Skoliose
– Im MRI der Lendenwirbelsäule (Abb. 2b) zeigt sich eine akute Spondylolyse im LWK 5 links, leicht rechts ohne sonstige Auffälligkeiten

Therapie:
– Entlordosierendes Brace für 3 Monate mit kompletter Ausheilung, mit return to sport innerhalb 6 Monaten
– Es konnte eine Ausheilung erzielt werden
– Die skoliotische Fehlhaltung hat sich im Verlauf komplett korrigiert

Klinisches Beispiel

Anamnese:
14-jähriger Handballer stellt sich vor, da er seit 6 Monaten Schmerzen im lumbalen Rücken verspürt. Er geht in die Physiotherapie. Die Schmerzen sind nun so stark, dass er kaum mehr laufen oder sitzen könne, auch nachts schläft er nicht wegen starker Schmerzen. Die Schmerzen strahlen teilweise in das Gesäss. Deshalb erfolgte nun die Abklärung der Schmerzen mittels MRI und Zuweisung.

Klinische und radiologische Abklärung:
– Die LWS ist stark eingeschränkt in der Beweglichkeit
– Bei der Reklination Schmerzangabe lumbosakral
– Im MRI der Lendenwirbelsäule besteht eine Spondylolyse LWK 5 beidseits ohne Listhese mit Umgebungsreaktion (Abb. 3a). Da die Schmerzen schon länger bestehen, wurde zur besseren Einschätzung der ossären Situation ein CT der LWS (Abb. 3b) durchgeführt. Im konventionell radiologischen Bild zeigt sich stehend zudem eine Listhese, was die Instabilität im Segment L5/S1 zeigt.

Therapie:
Aufgrund der fortgeschrittenen Spondylolyse wurde zur Schmerzbehandlung ein Brace angelegt. Dieses führte innerhalb weniger Wochen zur absoluten Schmerzfreiheit. Ein Return to sport konnte 6 Monate später mit wenig Belastung, 9 Monate später mit voller Belastung ermöglicht werden.

3b: CT LWS

BWS-Kyphose/M. Scheuermann

Sicherlich ist eine Haltungsschwäche mit Einhergehen einer vermehrten BWS-Kyphose im starken Wachstum und in der Pubertät sehr häufig. Folge können Verspannungen von Nacken oder periscapulär sein, Kopfschmerzen, manchmal auch Atembeschwerden. Sehr häufig besteht eine muskuläre Dysbalance mit mangelnder Ausdauer der aufrichtenden und insbesondere Rumpfmuskulatur.
Als Beispiel Abbildung 4: eine 14-jährige Skifahrerin, welche mehrfach pro Woche trainiert, inklusive Konditionstraining. Klinisch zeigt sich eine Rumpfinstabilität mit vermehrter Beckenvorkippung und vermehrter BWS-Kyphose, welche aktiv nicht gut aufrichtbar ist. Klinisch bestätigt sich die vermehrte BWS-Kyphose sowie beginnende Anzeichen eines M. Scheuermannes.
So sollte die Entwicklung von Haltungsproblemen bis hin zur vollen Ausprägung eines Morbus Scheuermann beobachtet werden. Die Diagnose des M. Scheuermann ist nicht immer eindeutig, weshalb gerne «Scheuermann-like» formuliert wird. Auch die genaue Ätiologie ist nicht klar. Prinzipiell gilt neben erblicher Disposition, mechanischer Stress/Übergewicht. [13] Auch hier gilt schnelles Längenwachstum als Risikofaktor, während Hormone Einflüsse nehmen mit Aufweichung der knorpeligen Endplatten, sodass die Struktur empfindlicher wird. So kann der Leistungssport durchaus diese «Wachstumsstörung» induzieren. In einer Zwillingsstudie zeigt der sportlich aktivere Zwilling mehr pathologische Veränderungen in der Brustwirbelsäule im Vergleich zu seinem weniger sportlich aktiven Zwillingsbruder. [14]
In der klinischen Untersuchung ist es hier essenziell, ob die Kyphose fixiert oder noch flexibel ist.
Radiologische Merkmale sind:
1. Keilwirbelbildung mit Möglichkeit Entwicklung einer rigide Hyperkyphosierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts.
2. Unruhiger, wellenförmiger Verlauf von Grund- und Deckplatten.
Schmorlsche Knötchen: Verlagerung bzw. Herniation von Bandscheibengewebe in die Deck- oder Bodenplatte der deformierten Wirbelkörper.
3. Diskus-Veränderungen: Treten diese ein, sind in der Zukunft als Erwachsener bis zu 50% degenerative Veränderungen möglich.
Man unterscheidet je nach Lokalisation einen thorakalen von einem lumbalen M. Scheuermann.

Klinisches Beispiel

Anamnese:
15-Jähriger stellte sich mit Rückenschmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule vor.

Klinische und radiologische Untersuchung:
– Die Brustwirbelsäule zeigt klinisch eine vermehrte Kyphose, welche aktuell aktiv nicht mehr aufrichtbar ist
– Passiv ist die BWS noch flexibel
– Radiologisch zeigt sich eine vermehrte BWS-Kyphose mit Keilwirbelbildungen und Schmorlschen Knoten

Therapie:
Aufrichtendes Korsett und aktive Physiotherapie mit Aufrichtung der BWS.

Sportarten können die Entwicklung fördern. So wurde bei Elite-Skifahrern eine Studie durchgeführt. Die jungen Skifahrer und Skispringer zeigten eine signifikant höhere Veränderung der vorderen Endplatte im Vergleich zur Kontrollgruppe. [15] In einer weiteren Studie dieses Kollektivs wurden die Skifahrer begleitet. Keiner der jungen Athleten hatte bei Studienbeginn Schmerzen, im Verlauf (follow-up 2 Jahre) gaben 12,8% Schmerzen an. Es zeigten sich Veränderungen der Endplatte, welche mit Schmerzen unter intensivem Training eine Assoziation zeigen. [16]

Skoliosen

Häufig vorkommend sind auch Skoliosen. Diese sind seitliche Verkrümmungen der Wirbelsäulen. Manche Sportarten werden diskutiert, dass sie die Krümmung durch ungleichmässige Muskelentwicklung und Muskelbeanspruchung verstärken. Als Beispiel zeigt Abbildung 6 eine Tennisspielerin, bis Wachstumsende weitgehend asymptomatisch, Skoliose als Zufallsbefund. Mädchen sind häufiger betroffen, zudem treten Skoliosen familiär gehäuft auf. Skoliosen verursachen zu Beginn keine Schmerzen, können aber bei Zunahme durchaus zu muskulären Verspannungen führen. So sollten junge Athletinnen regelmässig auf Skoliosen gescreent werden.

Zusammenfassung

Im Wachstum sind junge Athleten besonders vulnerabel, Schmerzen aber auch Verletzungen zu entwickeln. Es ist daher wichtig, dass Jugendliche eine gute Körperhaltung und Technik beim Sport entwickeln, um das Risiko von Wirbelsäulenverletzungen zu minimieren. Präventiv sollte eine gute Rumpfkraft aufgebaut und die häufigsten Rückenprobleme gescreent werden.

Red flags sollten gekannt werden:
– Nachtschmerz und Ruheschmerz
– Neurologische Defizite
– Ausstrahlender Schmerz
– Keine Verbesserung mit Physiotherapie
– Anhaltende Schmerzen über 3 Monate
– Deformitäten

Korrespondierender Autor

Kathrin Studer
Praxis Zeppelin
Brauerstrasse 95
9016 St. Gallen
Kathrin.studer@hin.ch

Referenzen

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