Tennis and golf elbow

Tennis- und Golfer-Ellenbogen

Andreas Marc Müller¹, Sebastian Andreas Müller¹, Christian Stelzenbach^1
1 Klinik für Orthopädie und Traumatologie, Universitätsspital Basel

Summary

“Tennis and golfer’s elbow” are common pathologies due to overload of forearm extensors and flexors, and actually occur mostly outside tennis and golf sports. Several differential diagnoses of medial and lateral epicondylitis have to be excluded as there are a number of other conditions with similar clinical symptoms. The high rate of spontaneous recovery has to be considered in treatment. Evidence based conservative treatment comprises excentric physiotherapy, local injections, and physical methods. Surgery is reserved for patients with persistence of symptoms for more than one year despite non-surgical treatment.

Zusammenfassung

Der Tennis- und Golferellenbogen sind häufige überlastungsbedingte Schädigungen des Ellbogens und werden entgegen der Terminologie meist ausserhalb des Golf- oder Tennissports beobachtet. In der klinischen Praxis ist der Ausschluss von Differentialdiagnosen wichtig, um den Patienten der richtigen Behandlung zuzuführen. Bei der Therapie ist die hohe Rate an Spontanheilungen zu berücksichtigen. Die evidenzbasierte konservative Therapie umfasst exzentrische Physiotherapie, lokale Injektionen und physikalische Massnahmen. Erst bei einer Beschwerdepersistenz über ein Jahr muss die Operation in Betracht gezogen werden.

Einleitung

Der Tennis- und Golferellenbogen werden in der medizinischen Literatur auch als laterale respektive mediale Epicondylitis bezeichnet. Diese Terminologie ist eigentlich irreführend; bei beiden Pathologien handelt es nicht um eine «-itis», also um eine Entzündung, sondern um eine Tendinopathie der an den Epicondylen des Ellenbogens entspringenden Extensoren-, respektive Flexorensehnen [1]. Sie sind auch meist nicht Folge des Tennis- und Golfsports: Der Begriff «Tennisellenbogen» wurde bei der klinischen Erstbeschreibung bei Rasentennisspielern im Jahre 1882 von Morris geprägt [2]. Heute sind die wenigsten Epikondylitispatienten/-innen Tennisspieler/-innen [3, 4]. Generell handelt es sich bei der Epicondylopathie um ein häufiges Krankheitsbild: ca. 1–3% der Bevölkerung klagen über Symptome eines Tennisellenbogens und ca. 0.3% über Symptome eines Golferellenbogens [3-5]. Prinzipiell können alle Arten von chronischen Überlastungen der am Ellenbogen entspringenden Strecker- oder Beugesehnen zu deren tendinopathischen Veränderungen mit entsprechender Klinik führen: So wird die laterale Epicondylitis auch im Klettersport beobachtet [6]. Auch berufliche Tätigkeiten, welche repetitive Flexions- oder Extensionsbewegungen oder Heben von Lasten mehr als 20 kg erfordern, können zu einer Epicondylopathie führen [4, 7]. Man kann bei der Epikondylopathie auch von der «midlife crisis» der Sehne sprechen, da die Pathologie meist in der vierten oder fünften Lebensdekade ohne Geschlechtspräferenz auftritt [8].
Auf mikroskopischer Ebene führt eine chronische Überlastung zu Mikrorissen im Sehnengewebe. Wenn diese akkumulieren und nicht mehr repariert werden können, kommt es zur Tendinopathie [9]. Charakteristisch ist dabei eine Dysorganisation der Kollagenfibrillen, sodass diese nicht mehr parallel zur Zugbelastungsachse angeordnet sind [10]. Es wird auch eine Proliferation von Fibroblasten und Gefässen beobachtet, was gesamthaft als angiomyofibroblastische Proliferation bezeichnet wird [9]. In fortgeschrittenen Stadien findet man auch fokale Verkalkungen. Auch wenn Tennis- und Golferellenbogen Gemeinsamkeiten aufweisen, so gibt es doch Unterschiede in der Pathoanatomie, Klinik, Diagnostik, Differentialdiagnostik und der Behandlung. Deshalb sollen diese Punkte der beiden Pathologien in der Folge gesondert abgehandelt werden.

Tennisellenbogen oder laterale Epicondylitis

Pathoanatomie
Wie Cyriax bereits im Jahre 1936 aufzeigte [11], handelt es sich beim Tennisellenbogen primär um eine Tendinopathie der M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) Sehne. In 30% ist die M. extensor digitorum communis (EDC) Sehne mitbetroffen [11]. Hierbei ist zu beachten, dass die ECRB-Sehne eine relativ tief gelegene Struktur ist, welche vom M. extensor carpi radialis longus (ECRL) und der Extensoraponeurose bedeckt ist [12] (Abb. 1 a-c). Die betroffene ECRB-Sehne hat medial direkten Kontakt zur Gelenkkapsel, so dass sie arthroskopisch gut adressierbar ist, ohne die darüber gelegenen Sehnen exponieren zu müssen [13].

Klinik, Diagnose und Differentialdiagnostik
Typischerweise klagen die Patienten über Schmerzen über dem lateralen Epicondylus, welche entlang der Extensoren nach distal ausstrahlen. Während die Beschwerden initial nur unter Belastung auftreten, können sie in fortgeschrittenen Stadien auch in Ruhe empfunden werden [14].
Typisch ist ein Druckschmerz am Ursprung der ECRB Sehne, welcher sich leicht anterior des lateralen Epicondylus befindet [15]. Die Beschwerden können mit verschiedenen Tests provoziert werden: Dazu gehört der Thomsen-Test, bei dem bei gestrecktem Ellenbogengelenk und Pronation im Handgelenk eine Dorsalextension im Handgelenk gegen Widerstand ausgeführt wird (Abb. 2) [15]. Beim Chair lift-Test werden Schmerzen beim Anheben eines Stuhls mit gestrecktem Ellenbogengelenk reproduziert [16]. In der Untersuchung sollten auch zwei Differentialdiagnosen des Tennisellenbogens ausgeschlossen werden:

1. Das Supinator Syndrom: Hierbei handelt es sich um eine Kompression des Nervus radialis bei dessen Durchtritt durch den Supinator Muskel [17]. Typisch ist ein Druckschmerz distal des Epicondylus und eine Schmerzprovokation bei Supination gegen Widerstand. Eine Symptomausschaltung nach Infiltration des Nervs mit Lidocain an dessen Durchtritt durch den M. supinator kann die Diagnose erhärten [18].
2. Die posterolaterale rotatorische Ellenbogeninstabilität (PLRI): Diese wird durch eine Insuffizienz des lateralen ulnaren Kollateralbandes (LUCL) des Ellenbogens, beispielsweise nach posteolateraler Ellenbogenluxation ausgelöst [19]. Eine PLRI kann anhand eines positiven Pivot Shift-Tests (Abb. 3) oder anhand eines positiven Chair push up (Abb. 4) sign reproduziert werden [20]: Beim Pivot Shift Test wird die posteriore Subluxation des Radiusköpfchens in Supination, Flexion und Valgusstress im Ellbogen reproduziert. Beim Chair push up sign wird der Patient aufgefordert, sich von einem Stuhl zu erheben, während er sich mit pronierten und extendierten Handgelenken auf den Armlehnen des Stuhls abstützt. Das Zeichen ist positiv, wenn Symptome reproduziert werden können und wenn ein Subluxationsphänomen des Radiusköpfchens gefühlt oder beobachtet werden kann.

Oft ist die klinische Untersuchung bereits ausreichend für die Diagnosestellung. In der weiterführenden Bildgebung sollten vor allem Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden. Im konventionellen Röntgen kann gegebenenfalls eine Osteochondrosis dissecans des Capitulums entdeckt werden. Eine Verkalkung am lateralen Epicondylus bestätigt die Diagnose des Tennisellenbogens und spricht gleichzeitig für ein fortgeschrittenes, chronifiziertes Stadium [21]. Im MRT stellt sich die Epicondylitis als Flüssigkeitssignal und Verdünnung innerhalb der Extensorenansätze am lateralen Epicondylus dar. Das Ausmass dieser MRT-Befunde korreliert aber nicht mit den Symptomen des Patienten [22]. Im MRT können eine osteochondrale Läsion [23] oder eine posterolaterale Plica [24] als wichtige Differentialdiagnosen mit grosser Sicherheit ausgeschlossen werden. Auch eine Läsion des lateralen ulnaren Kollateralbandes als Hinweis auf eine Instabilität ist im MRT gut sichtbar. Eine intraartikuläre Kontrastmittel-Applikation erhöht hier die Treffsicherheit der Untersuchung [23].

Behandlung

Watch and Wait
Bei der Behandlung des Tennisellenbogens ist die hohe Rate an Spontanheilungen unbedingt zu berücksichtigen. In der Studie von Bisset et al. waren 90% der Patienten ein Jahr nach Beginn von Epicondylitis-Symptomen vollständig beschwerdefrei, ohne dass irgendeine therapeutische Massnahme getroffen wurde [25].

Ursachenbekämpfung
Gleichzeitig gilt es, den Auslöser der Beschwerden zu identifizieren, auch wenn dies in vielen Fällen nicht gelingt [4]. Der Patient sollte repetitive Handlungen mit Einsatz der Hand- und Fingergelenkstrecker vermeiden. Bei Tennisspielern ist auf eine adäquate Technik zu achten: Dazu gehören die richtige Position zum Ball und das Timing beim Schlagen des Balles. Eine Handgelenksextension ist insbsondere beim Rückhandschlag gegen den Ball zu vermeiden. Gegebenenfalls muss auf einen zweihändigen Rückhandschlag umgelernt werden [26,27]. Ebenso sollte ein leichteres Racket mit grösserer Schlagfläche verwendet werden [27,28]. Auch der Umfang des Racketgriffs sollte angepasst werden. Er sollte grobkursorisch der Distanz zwischen distaler Handfalte und distalem Ende des Mittelfingers entsprechen.

Physiotherapie
Der Nutzen von Physiotherapie mit exzentrischen Übungen und Stretching der Streckmuskulatur ist in der Literatur belegt: In einer systematischen Literaturübersichtsarbeit identifizierten Culliane et al. [29] 2014 insgesamt acht randomisierte und drei nicht randomisierte, aber kontrollierte Studien, die eine signifikante Verbesserung der Schmerzen und der Greifkraft durch exzentrische Übungen feststellen konnten. Nur eine nicht randomisierte Studie mässiger Qualität konnte dies nicht bestätigen.

Bandagen und Schienen
Zur Behandlung der Epikondylitis existieren verschiedene Bandagen und Schienen, die verschiedene Therapiekonzepte verfolgen. Von uns wird das sogenannte «counterforce bracing» favorisiert. Dabei wird eine zirkuläre Manschette distal des Epicondylus angelegt. Diese Manschette hat zum Ziel, den Sehnenursprung des Flexoren quasi nach distal zu verlagern, um damit den tendinopathischen Ursprung des ECRBs zu entlasten [30]. Die Manschette reduziert auch die maximal mögliche Expansion, respektive Kraftentwicklung des Muskels [31]. Wie Biomechanik- und EMG-Studien zeigen konnten, wird dadurch die maximale Zugbelastung an der EDC-bzw. ECRB-Sehne um 15% reduziert [32,33].
Alternativ werden auch Handgelenksmanschetten eingesetzt mit dem Ziel, die Extensoren ruhigzustellen und dadurch zu entlasten. Das Handgelenk wird dabei in Extension gelagert, um auch den passiven Zug an den Extensoren zu reduzieren [34]. In einer randomisierten Studie [35], in der beide Manschettentypen während sechs Wochen getragen wurden, waren die Handgelenksmanschetten den counterforce braces bezüglich Schmerzbefreiung leicht überlegen. Es bestand jedoch kein Unterschied bezüglich Ellenbogenfunktion. In unserer klinischen Praxis machen wir jedoch die Erfahrung, dass Handgelenksmanschetten im Vergleich zu den counterforce braces eher schlechter toleriert werden.

Lokale und systemische NSAR
Die additive Gabe von oralen oder topischen NSAR wird derzeit kontrovers diskutiert. Da eigentlich keine Entzündung, sondern eine Tendinopathie vorliegt, ist dieser Ansatz per se fraglich. Allerdings konnten Placebo-kontrollierte Studien eine signifikante Schmerzreduktion durch topische NSAR bei Patienten mit lateraler Epicondylitis zeigen (number needed to treat = 7) [36–38]. Diese Studien wiesen aber alle qualitative Mängel auf. Gemäss einer Cochrane-Studie [36] scheint die orale Gabe weniger effektiv und mit mehr Nebenwirkungen verbunden zu sein. Auch dieses Resultat ist durch die mässige Qualität der zugrunde liegenden Studien in seiner allgemeinen Gültigkeit limitiert.

Lokale Injektionen

Corticosteroide
In der Vergangenheit wurden oft Corticosteroide lokal appliziert. In der Studie von Bisset et al. [25], führten Steroidinjektion zwar zu einer signifikanten Schmerzreduktion im Vergleich zu Kontrollen, allerdings war dieser Effekt nur kurzfristig. 72% der Patienten zeigten nach 12 Wochen ein Beschwerderezidiv. Die langfristigen Funktions- und Schmerzscores waren in der Steroid-Gruppe signifkant schlechter. Auch wurden nach rezidivierenden Steroidinjektionen eine Hautatrophie und Muskelabbau an der Injektionsstelle beobachtet [39].

Platelet rich plasma (PRP) und autologes Blut
Bei der PRP-Injektion werden Thrombozyten des Patienten durch Zentrifugation bis zu fünffach konzentriert und anschliessend am lateralen Epicondylus injiziert [40]. Die lokal applizierten Thrombozyten werden durch Kontaktaktivierung mit dem Gewebe zu einer Sekretion intrinsischer Wachstumsfaktoren, wie z.B. PDGF, VEGF, FGF-2, stimuliert [41,42]. Bei der Verwendung autologer Blutpräparate wird dasselbe Prinzip verfolgt, nur wird auf eine Konzentration der Thrombozyten verzichtet. Gemäss einer Metaanalyse [43] wurden zur Wirksamkeit von PRP bisher sechs randomisierte Studien von guter Qualität publiziert [44–49]. In den meisten Studien [44–47,49] konnte kein signifikanter Effekt von PRP gegenüber Kontrollgruppen gezeigt werden. Nur in einer hoch qualitativen Studie führte die Injektion von PRP zu besseren Ergebnissen als die Kontrollgruppe [48]. Jedoch wurden in letzterer als Kontrolle Steroide lokal appliziert. Da Steroide langfristig zu einer Verschlechterung der Symptome führen können [25], bleibt offen, ob die PRP-Injektion in dieser Studie tatsächlich einen positiven Effekt bewirkt hatte oder ob die Cortisoninjektion einfach die Ergebnisse in der Kontrollgruppe signifikant verschlechtert hatte. Die Wirksamkeit von autologem Blut zeigt ein ähnliches Evidenzprofil. Im Direktvergleich wurden bei der PRP-Applikation weniger Komplikationen beobachtet, jedoch war die Injektion von autologem Blut mit einer besseren Funktion im Langzeitverlauf vergesellschaftet [50].

Prolotherapie, Botilinumtoxin und Hyaluronsäure
Bei der Prolotherapie werden lokal osmotisch wirksame Substanzen (Dextrose) am Epicondylus injiziert. Botilinumtoxin hemmt die motorische Endplatte reversibel und führt damit zu einer Ruhigstellung der Extensorenmuskulatur, aber damit auch zu einer Schwäche der Fingerextension. Hyaluronsäure entfaltet seinen positiven Effekt durch Verbesserung der Trophik des Sehnengewebes [51]. In einer systematischen Literatursuche [52] zeigte die Injektion von Hyaluronsäure gegenüber Placebo eine signifikante Schmerzreduktion sowohl im kurzfristigen als auch im mittel- und langfristigen Verlauf [53]. Botilinumtoxin linderte die Schmerzen nur kurzfristig [54], während die Prolotherapie einen positiven Effekt im mittelfristigen Verlauf aufwies [55].

Stosswellentherapie
Leider kann die aktuelle Literatur keine klare Evidenz für die Stosswelle (ESWT) als Therapiemodalität bei Epikondylopathie liefern. In der Metaanalyse von Buchbinder et al. [56] wurden die Resultate von neun randomisierten Studien zusammengefasst. Dabei konnte kein signifikanter Effekt der ESWT gegenüber Placebo festgestellt werden. Da aber die Stosswellentherapieprotokolle der einzelnen Studien hinsichtlich Frequenz und applizierter Energie variierten, ist dieses Resultat mit Vorsicht zu interpretieren.

Chirurgie
Versagen konservative Massnahmen und persistieren die Beschwerden über 10–12 Monate, stellen wir die Indikation zum chirurgischen Vorgehen. Es stehen offene oder arthroskopische Verfahren zur Verfügung. Für die offene Chirugie ziehen wir das Verfahren nach Nirschl vor, bei dem der ECRB-Ursprung von tendinopathischem Gewebe befreit wird, was gleichzeitig ein Release der Sehne bewirkt [57]. Um zur tief liegenden ECRB-Sehne zu gelangen, müssen die oberflächliche ECRL-Sehne und die gemeinsame Extensorenaponeurose zur Seite geschoben werden. Bei der arthroskopischen Operation nach Baker [58] (Abb. 5) wird von intraartikulär zunächst die Kapsel und dann die unmittelbar lateral davon liegende ECRB-Sehne debridiert. Bei allen Verfahren muss darauf geachtet werden, dass das dem ECRB-Ursprung dorsal anliegende LUCL nicht verletzt wird. Die aktuelle Evidenz lässt keinen Schluss darüber zu, ob ein chirurgisches Verfahren gegenüber dem anderen überlegen ist oder ob die Chirurgie effektiver als die konservative Therapie ist [59].

Golferellenbogen

Pathonanatomie
Analog zum Tennisellenbogen wird angenommen, dass repetitive Belastungen der Flexoren und Pronatoren des Unterarms (Mm. pronator teres, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum superficialis und palmaris longus) in Kombination mit einer Valgus-Überlastung ursächlich für eine mediale Epicondylitis sind [6]. Dieser Muskelkomplex wird als «Common Flexor Tendon» (CFT) bezeichnet. Er entspringt proximal des ulnaren collateralen Ligaments (UCL) am Epicondylus humeri medialis. Vor allem bei Wurfsportarten (Baseball, Speerwurf), aber auch bei Golfern, Tennisspielern und Gewichthebern sowie Personen, die Vibrationskräften ausgesetzt sind, ist der CFT-Komplex erheblichem Stress ausgesetzt, da er als primärer dynamischer Stabilisator des Ellenbogens wirkt [7, 13, 14]. Wie beim Tennisellenbogen entsteht eine peritendinöse Entzündung, die über eine angiofibroplastische Hyperplasie schliesslich in einer irreperablen Fibrose oder Calcification enden kann.

Klinik, Diagnose und Differentialdiagnostik
Patienten berichten typischerweise über einen Schmerz im Bereich des Epicondylus medialis, der in den Vorderarm ausstrahlt. Meist beginnt er schleichend und persistiert während der Belastungspause. In der klinischen Untersuchung imponiert eine Druckdolenz 5–10 mm distal und anterior des Epicondylus. Begleitend kann eine Schwellung in diesem Bereich auftreten. Handgelenks-Flexion sowie Pronation gegen Widerstand oder festes Zugreifen lösen einen Schmerz aus und sind abgeschwächt. Schmerzbedingt wird der Ellenbogen häufig in Flexion gehalten, um den CFT-Komplex zu entlasten. Die meisten Patienten zeigen ein normales aktives und passives Bewegungsausmass bei regelrechtem peripherem neurovaskulärem Status. Differentialdiagnostisch sollte an eine mediale Instabilität im Sinne einer Insuffizienz des ulnaren Kollateralbandes (UCL) sowie eine N. ulnaris-Pathologie (Kompression, Subluxation, Neuritis) gedacht werden. Letztere kann durch ein positives Hoffman-Tinel-Zeichen oder einen positiven Ellenbogen-Flexionstest (maximale Ellenbogenflexion, Pronation, Handgelenksextension für 30–60 sec.) imponieren und sollte durch elektrophysiologische Untersuchungen objektiviert werden. Die Stabilität kann bei 30° flektiertem Ellenbogen in Unterarmpronation und Handgelenksflexion unter Valgusstress untersucht werden. Beim «Milking-Test» wird am Daumen des 90° flektierten und supinierten Ellenbogens gezogen (Abb 6). Eine Aufklappbarkeit kann in beiden Fällen auf eine Verletzung des UCL hinweisen. Besteht der Verdacht auf eine Epicondylitis, sollte ein MRI des Ellenbogens zur Sicherung der Diagnose bzw. Ausschluss anderer Begleiterkrankungen durchgeführt werden.

Behandlung
Initial sollte ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Dieser beinhaltet die Abstinenz der auslösenden Aktivität (6–12 Wochen), lokale Applikation von Eis bzw. NSAR oder auch die systemische Einnahme von NSAR für 1–2 Wochen. Begleitend können Bandagen zur Druckentlastung des CFT-Komplexes angelegt werden. Eine Stosswellentherapie scheint noch weniger erfolgsversprechend als bei der radialen Epicondylopathie [27]. Bei Versagen der Therapie können die oben angeführten Injektionsbehandlungen angeboten werden.
Bei persistierenden (6–12 Monate) oder wiederkehrenden Symptomen nach konservativem Therapieversuch ist ein operativer Eingriff indiziert. Der typische Golferellenbogen kann im Rahmen einer Ellenbogenarthroskopie versorgt werden. Dabei erfolgt ein Débridement des CFT-Komplexes von intraartikulär. Bei begleitender Pathologie am Nervus ulnaris muss eine offene Operation mit der Möglichkeit einer Dekompression oder Transposition des Nerven erfolgen.

Fazit

Die Epikondylopathie ist ein Krankheitsbild mit guter Spontanheilungstendenz. Insofern sollten konservative Massnahmen maximal ausgeschöpft werden. Gesichert ist dabei der Nutzen von Physiotherapie und Schienenbehandlungen. Cortisoninfiltrationen zeigen in der Regel nur einen kurzfristigen Effekt und bergen das Risiko, die Beschwerden langfristig zu verschlimmern. Bei Beschwerdepersistenz über mindestens 6–12 Monate kann die Operation erwogen werden.

Korrespondenzadresse

PD. Dr. Andreas Müller
Klinik für Orthopädie und Traumatologie
Universitätsspital Basel
A.Mueller@usb.ch

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