Rare tendon pathologies at the foot level

Seltene Sehnenpathologien am Fuss

Monika Horisberger¹, André Leumann²

¹ Orthopädische Universitätsklinik Basel
² OrthoPraxis Leumann, Basel

Abstract

Während Läsionen der Achillessehne sowie der Tibialis posterior Sehne relativ häufig und entsprechend bekannt sind, finden sich wesentlich seltener aber oft nicht weniger funktionell relevant Pathologien der anderen das Sprunggelenk überbrückenden Sehnen. Die Bandbreite der Pathologien reicht dabei von Tendinitiden, Tenosynovitiden verschiedenster Ursachen bis zu Partial- und Komplettrupturen. Während Pathologien mit erhaltener Kontinuität der betroffenen Sehne die Domäne der konservativen Therapie sind, hilft bei Rupturen zumeist nur eine operative Herangehensweise. In Abhängigkeit von der Defektstrecke muss oft auf ein Sehnenersatzverfahren mit Auto- oder Allograft zurückgegriffen werden.

Summary

While lesions of the achilles tendon and posterior tibial tendon are common and well known, lesions of other ankle bridging tendons are rare and literature is sparse. However, many of these lesions are equally relevant in terms of maintaining the complex functionality of the foot. Such pathologies include tendinitis, tenosynovitis as well as partial and complete tears. If the continuity of the affected tendon is maintained, conservative treatment is appropriate. In cases of ruptures, operative therapy is often needed. Depending on the defect size and retraction of the tendon, auto- or allograft have to be used.

Einleitung

Das komplexe Zusammenspiel einer Vielzahl von Knochen, ihren gelenkigen Verbindungen und am Unterschenkel und Fuss entspringende Muskeln mit ihren Sehnen gewährleisten die hochentwickelte Funktionalität des menschlichen Fusses. Die langen, sprunggelenküberbrückenden Sehnen, welche die – aus Sicht des Fusses – platzsparende Kraftgenerierung durch Muskeln am Unterschenkel erlauben, liegen sehr verletzungsexponiert und sind häufig von degenerativen Prozessen betroffen.
Mit Abstand am häufigsten sind traumatische und degenerative Läsionen der Achillessehne sowie der Sehne des M. tibialis posterior. Daneben stellen Pathologien der Tibialis anterior-, Flexor hallucis longus – (FHL), Flexor digitorum longus – (FDL) und der Extensorensehnen eher seltene Entitäten dar. Häufig bleiben die Läsionen lange unerkannt oder werden fehldiagnostiziert [1]. Die folgende Übersichtsarbeit fokussiert deshalb auf die selteneren Sehnenläsionen und verweist bezüglich der häufigeren Pathologien auf die ausführliche Literatur.
Die akkurate klinische Untersuchung ist meist diagnoseweisend. Der Nachweis der Sehnenläsion gelingt mittels MRI oder Ultraschall [2]. Während beim Ultraschall die Erfahrung des Untersuchers entscheidend ist, muss beim MRI vor allem auf eine zur Fragestellung passende Schnittführung und Sequenz geachtet werden [3]. Eine gute klinische Verdachtsdiagnose seitens des Zuweisers ist deshalb für den Radiologen unerlässlich.

Tibialis anterior Sehne

Eine Tendinopathie der Tibialis anterior Sehne äussert sich durch dumpfe Schmerzen im Insertionsbereich am medialen Mittelfuss und im Sehnenverlauf [4]. Klinisch ist die forcierte Dorsalextension schmerzhaft, radiologisch zeigt sich eine Signalalteration bei erhaltener Kontinuität der Sehne. Tendinopathische Verdickungen der Sehne können zu einer Behinderung der Gleitfähigkeit unter dem Retinaculum extensorum superius analog einem schnellenden Finger führen.
Rupturen der Tibialis anterior Sehne sind in der überwiegenden Mehrheit der Fälle degenerativer Art und können auf dem Boden der oben beschriebenen Tendinopathie entstehen. Wenn es dann zur Ruptur kommt, nehmen die Patienten dies gelegentlich als Knall bei forcierter Dorsalextension gegen Widerstand war. Oft können sich die Patienten aber nicht an einen eigentlichen Unfall erinnern sondern beklagen sich über die Unfähigkeit der aktiven Dorsalextension im OSG. Dies führt zu einem sicht- und hörbaren Absinken des Vorfusses in der Landephase des Gangzyklusses (Steppergang). Klassischerweise berichten Patienten über ein Stolpern wie über einen Teppichrand, wobei es keinen Teppichrand hat. Oft wird dann die Diagnose zunächst verpasst, da der Verlust der Dorsalextension als neurologisches Defizit gedeutet wird [5]. Eine gewisse Dorsalextension kann durch die synergistische Wirkung von Extensor digitorum und Extensor hallucis longus erreicht werden (Cave bei der klinischen Prüfung!).
Besteht erst eine symptomatische Tendinopathie, kann diese oft erfolgreich mit konservativen Therapiemassnahmen wie gewölbeunterstützenden Masseinlagen, Physiotherapie und Antiphlogistika behandelt werden [4].
Bei den selteneren frischen Rupturen ohne wesentliche degenerative Vorschädigung kann eine End-zu-End-Naht durchgeführt werden [6]. Wenn degenerativ bedingt und/oder durch Retraktion der Sehnenstümpfe eine Defektzone besteht, muss diese zur Rekonstruktion überbrückt werden. Hierzu kann die Sehne z-förmig verlängert werden oder – wenn die Sehnenqualität zu schlecht ist – ein ortständiges (EHL-Transfer) oder freies (Plantaris-, Gracilis- oder Semitendinosussehne) Interponat verwendet werden (Abb 1) [7]. Neuere Studien berichten auch über gute Resultate bei Verwendung eines Sehnenallografts und vermeiden damit die Donor site Morbidität eines Autografts [8]. Festzuhalten bleibt aber, dass unabhängig vom Rekonstruktionsverfahren bei den meisten Patienten keine seitengleiche Dorsalextensionskraft und damit keine vollständige Wiederherstellung der Funktion erreicht werden kann [9,10].

Peronealsehnen

Läsionen der Peronealsehnen sind eine nicht so seltene Ursache lateraler Rückfussschmerzen. Die Symptome sind oft wenig spezifisch und werden häufig zunächst fehlgedeutet. Die Bandbreite peronealer Läsionen reicht von Tendinitiden, chronische Tenosynovitiden, Subluxationsphänomene bis hin zu Längs-, Partial- und Totalrupturen der Peronealsehnen [11-15]. Begleitend und /oder auslösend finden sich oft zusätzlich eine chronische Sprunggelenksinstabilität, Cavovarus Deformität, weit nach distal reichende peroneale Muskelbäuche, knöcherne Vorsprünge der Fibula, prominentes Tuberuculum peroneale oder ein Status nach schwerer Rückfussdistorsion [16-18]. DiGiovanni et al. (FAI 2000] fanden in einer MRI kontrollierten Studie in bis zu 77% der Fälle mit chronischer Sprunggelenksinstabilität eine Begleitschädigung der Peronealsehnen [17]. Rein traumatische Rupturen sind selten [19].
Tendinitiden und Tenosynovitiden sind primär die Domäne konservativer Massnahmen, wobei begleitende Faktoren wie Instabilitäten und Deformitäten in den Therapieplan miteinbezogen werden müssen [18]. Auch bei manchen Partialrupturen reichen diese Massnahmen aus.
Früh erkannte, traumatische Rupturen können primär genäht werden [14]. Darüber hinaus gibt es in Abhängigkeit der Schwere einer Ruptur verschiedene operative Therapieoptionen. Im Falle einer Partialruptur kann die Sehne durch Debridement und Tubulierung mit gutem Resultat primär rekonstruiert werden. [16,20,21]. Ist dies nicht mehr erfolgversprechend – gemäss Krause et al. wenn mehr als 50% des Sehnenquerschnitts betroffen ist [20] – kommen Tenodesen zum Zug [16;20]. Sind beide Sehnen stark degeneriert und/oder gerissen werden Sehnentransfers, freie Autografts und in jüngerer Zeit auch Allografts verwendet [16,22]. Die Therapie einer Peroneus longus Ruptur wird dadurch erschwert, dass die Rupturen zumeist auf Höhe des Cuboids oder noch weiter distal auftreten und damit einer chirurgischen Sanierung schwer zugänglich sind [18,23]. Je nach zu Grunde liegender Pathologie sollte eine Korrektur des ossären Alignements und/oder die Wiederherstellung der Rückfussstabilität zum Schutz der rekonstruierten Sehnen in Erwägung gezogen werden [22,24].
Da Läsionen der Peronealsehnen jedoch relativ selten sind, sind wissenschaftlich hochwertige Studien rar. Die publizierten Fallserien deuten darauf hin, dass viele Patienten trotz Verbesserung von Schmerzen und Funktionalität nicht beschwerdefrei sind [20,23].
Von degenerativen und traumatischen Veränderungen und Rupturen der Peronealsehnen abzugrenzen sind traumatische Läsionen ihres Halte- und Führungsapparats, welche sich als (Sub-)Luxationsphänomene der Sehnen – zumeist auf Höhe der Fibulaspitze – äussern. Meist reisst im Rahmen eines Supinationstraumas in Dorsalextension und kontrahierter Peronealmuskulatur das superiore peroneale Retinaculum. Die chirurgische Technik fokussiert auf die Wiederherstellung dieser Führungsrinne.

Flexor hallucis longus und digitorum longus Sehnen

Die FHL Sehne liegt im Tarsaltunnel am weitesten posterior und medial. Aufgrund der räumlichen Nähe können posteriore Osteopyten, ein akzessorisches Os trigonum oder ein übergrosses Tuberculum laterale tali zu Tendinopathien und Tenosynovialitiden an der FHL Sehne führen [25]. Gehäuft tritt diese Pathologie in Sportarten auf, welche eine häufige maximale Plantarflexion erfordern, wie dies klassischerweise beim Tanzsport der Fall ist [26]. Therapeutisch sollte versucht werden, die Trainingsbelastung zu modifizieren oder gar eine ausreichend lange Trainingspause einzulegen. Führt dies nicht zum Erfolg, kann in offener oder endoskopischer Operation eine Sehnenrevision und Resektion des Os trigonums / Osteophyten durchgeführt werden [27].
Davon abzugrenzen sind die seltenen degenerativen und traumatischen Veränderungen und gar Rupturen an anderer Lokalisation, wo sich die Literatur im Wesentlichen auf Fallberichte beschränkt. So beschrieben beispielsweise Grady et al. in einer Marathonläuferin eine degenerative Ruptur der FHL Sehne auf Höhe des Knot of Henry, welche operativ therapiert wurde [28] und Thompson über eine spontane Ruptur auf Höhe des Sustentakulums [29]. Noda et al. berichteten über eine traumatische Ruptur im Zusammenhang mit einer Zehenfraktur [30] und Trepman et al. beschreiben eine Partialruptur der FHL Sehne im Rahmen eines Distorsionstraumas bei Tennisspielen (Abb 2).
Auch für die Flexor digitorum longus Sehne finden sich lediglich anektotische Berichte traumatischer Rupturen [31].
Etablierte Therapieempfehlungen existieren in Anbetracht der spärlichen Fallzahlen in der Literatur keine. Tendinopathien sollten analog zu den grösseren Sehnen des Fusses primär konservativ angegangen werden. Bei Rupturen sollte eine operative Rekonstruktion insbesondere des FHL in Betracht gezogen werden, um die Push off Kraft des ersten Strahls wiederherzustellen.

Extensor hallucis und digitorum longus Sehnen

Bei Überlastungstendinopathien klagen die Patienten über ziehende Schmerzen bei aktiver Dorsalextension der Zehen gegen Widerstand. Klinisch kann eine Druckdolenz und manchmal auch eine Schwellung im Sehnenverlauf beobachtet werden. Gelegentlich finden sich mechanisch bedingte Tendinitiden auf dem Fussrücken bei engem drückendem Schuhwerk. Die häufigste Stelle für die EHL Sehne liegt direkt über dem Talo-Metatarsale I Gelenk (Lisfranc-Gelenk I), da dort bei beginnender Arthrose (oft in Kombination mit einem Pes cavovarus) früh kleine dorsale Osteophyten auftreten können und die Sehne direkt darüber gleitet. Geschlossene Rupturen degenerativen wie auch traumatischen Ursprungs sind selten [32-34]. Gelegentlich finden sich jedoch traumatische offene Durchtrennungen der Sehnen im Rahmen von Schnitt- und Quetschverletzungen (z.B. wenn im Haushalt ohne Schuhe das Küchenmesser fallengelassen wird) (Abb 3). Im Falle der Extensor hallucis Sehne sollte eine Direktnaht versucht werden, um eine im Langzeitverlauf entstehende Flexionsfehlstellung der Zehen zu vermeiden, andernfalls kann eine Tenodese an den Extensor digitorum longus durchgeführt werden [32]. Durchtrennungen der Extensor digitorum longus Sehnenanteile sind funktionell wenig bedeutsam.

Konklusion

Läsionen von Sehnen am Fuss, abgesehen von Tibialis posterior und Achillessehne, sind selten. Sie müssen jedoch bei entsprechenden Beschwerden aktiv gesucht werden, da sie ansonsten grosse Auswirkungen auf die Funktionalität des Fusses haben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Monika Horisberger
Teamleiterin Fuss & Sprunggelenk
Orthopädische Universitätsklinik Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel, Switzerland
Tel. +41 61 328 62 57
Monika.Horisberger@usb.ch

Es besteht kein Interessenskonflikt.

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