Vavken Patrick1,2,3, Jensen Jana2
1 Alphaclinic Zurich, Kraftstrasse 29, 8044 Zürich
2 ADUS Klinik Dielsdorf, Breitestrasse 11, 8153 Dielsdorf
3 Divison of Orthopedic Surgery, Boston Children’s Hospital, Boston, USA
Abstract
Pediatric and adolescent athletes have a high risk for elbow problems. In most cases these problems are due to overuse and can heal if diagnosed in time and treated with avoiding further overload. Traumatic elbow problems are less frequent and because of their often subtle symptoms they are at risk of underdiagnosis. Finally, there are infrequent congenital and idiopathic elbow problems. This article reviews these diagnoses and the basics of their treatment.
Zusammenfassung
Kinder und jugendliche Sportler haben ein relevantes Risiko für Ellbogenbeschwerden. In den meisten Fällen sind das Überlastungsprobleme, die, sofern rechtzeitig erkannt, durch eine einfache Belastungskarenz mit wenig Problemen abheilen. Parallel gibt es auch traumatische Ellbogenprobleme, die aufgrund der oft subtilen Symptome die Gefahr bergen, übersehen zu werden. Zuletzt gibt es noch seltene angeborene oder idiopathische Probleme. Die Arbeit gibt einen Überblick über diese Diagnose und die Grundzüge der Behandlung.
Einleitung
Ellbogenprobleme haben zwar eine zunehmende Inzidenz, stellen in der Praxis aber viele vor differentialdiagnostische Probleme. Kinder und Jugendliche, die durch die drastische Zunahme an hochspezialisiertem (zu einseitig) und hochintensivem (zu viel) Training und Sport durch die Bank mehr Probleme im muskuloskelettalen Bereich zeigen, sind hier besonders betroffen.
Diese Situation wird auf der einen Seite durch ein generelles Problem der Ellbogenchirurgie weiter verschlimmert: So hat es in den letzten Jahren einen starken Zuwachs im Verstehen von und Verständnis für Ellbogenerkrankungen und -verletzungen gegeben, aber dieses Wissen hat leider nur eine sehr geringe Durchdringung im Alltag. Ein bezeichneter Ausdruck dessen ist, dass wir immer noch von Ellbogenchirurgie sprechen, obwohl es – gerade für das Wachstumsalter – eine Vielzahl hocheffektiver, konservativer Therapien gibt. Diese Situation wird aber auf der anderen Seite auch durch ein generelles «Problem» aller Kinder und Jugendlichen weiter verschlechtert, nämlich das skelettale Wachstum. So können Probleme im Wachstumsalter oft von selber «auswachsen», andere können sich mit dem Wachstum verschlimmern. Entsprechende Kenntnis der Entwicklung und Pathologien des Ellbogens sind für eine korrekte Therapieplanung gefordert.
Die Kenntnis der Besonderheiten des Ellbogens spiegelt sich auch in der Bildgebung wider. So sorgen in der konventionellen Radiologie die Wachstumsfugen gerne für Verwechslungen mit Frakturen (einfache Faustregel C-R-I-T-O-E und die ungeraden Zahlen 1-3-5-7-9-11, sprich Capitellum-Radius-Innerer (medialer) Epicondylus-Trochlea-Olekranon-externer (lateraler) Epicondylus mit den entsprechenden Lebensjahren). Ebenso haben rezente Studien gezeigt, dass bis zu 10% der MRI-Bilder bei Kindern unter 12 Jahren, speziell im stressreichen Notfallsetting, klinisch nicht verwertbar sind. Hier ist klinische Erfahrung und eine gute Differentialdiagnostik essenziell.
Diese Review versucht einen Spagat, um die Lücken zwischen diesen Themen zu überbrücken und dem Praktiker vor Ort eine einfache, aber trotzdem umfängliche Hilfestellung zu geben. Dazu werden typische Verletzungsmuster nach Ursprung kategorisiert: angeboren, Überlastung, Unfall; ebenso sollen wichtige Differentialdiagnosen und Pitfalls aufgezeigt werden.
Angeborene Probleme des Ellbogens beim Kind und Jugendlichen im Sport
Es gibt einige angeborene Ellbogenbeschwerden, speziell bei Kindern und Jugendlichen im Sport, diese sind trotzdem sehr selten. So gibt es eine Reihe von Anlagestörungen, wie zum Beispiel die Klumphand oder kongenitale Synostosen zwischen Radius und Ulna, die Ellbogenbeschwerden schon im jüngsten Alter zeigen und meist auch schon dann diagnostiziert werden. Die seltene, angeborene Radiuskopfdislokation ist ein Grund für eine bilaterale, schmerzfreie Bewegungseinschränkung des Ellbogens im Kindesalter. Sie wird oft erst verzögert entdeckt, kann aber meist gut konservativ behandelt werden.
Überlastungbedingte Probleme des Ellbogens beim Kind und Jugendlichen im Sport
Überlastung ist der wichtigste Unfallmechanismus im Jugendsport, auch am Ellbogen. Verantwortlich dafür ist die starke Zunahme in Intensität, Frequenz und Spezialisierung im Jugendsport. Die grösste Herausforderung bleibt, diese Einsicht bei Patienten und Eltern zu wecken und im Verletzungsfall umzusetzen – im Sinne einer angebrachten Sportkarenz. Eine bessere Alternative ist natürlich eine passende Prävention. Als Positivbeispiele dienen die ursprünglich für die Schulter entwickelten «pitch counts», sprich Vorgaben wie oft ein Kind Werfen und Wettkämpfe in welchem Alter bestreiten darf und wie viele Ruhetage es zwischen Wettkämpfen braucht, die sich auch für den Ellbogen effektiv zeigen (https://www.littleleague.org/playing-rules/pitch-count/).
Die vulnerabelste Struktur am Ellbogen ist die Wachstumsfuge des medialen Epicondylus. Das rührt daher, dass diese Fuge sich zuletzt schliesst (12–14 Jahre) und die massereichen Flexoren und Pronatoren hier ansetzten. Durch regelmässige Mikrotraumata beim Racket- oder Wurfsport kann es zu einer limitierten, oder im Extremfall auch kompletten, Epiphysiolyse kommen. Klinisch entspricht das einem diffusen Schmerz mit einem Punktum Maximum am medialen Ellbogen, in späteren Phasen auch Ulnarissymptomen. Die Situation kann zusätzlich durch ein glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD) der Schulter verschlechtert werden, da diese Bewegungseinschränkung durch den medialen Ellbogen kompensiert wird. Die Klinik und ein einfaches Röntgen zeigt die geweitete Fuge und bestätigt die Diagnose. Als Therapie reicht in der allergrössten Mehrheit der Fälle eine Sportkarenz von drei Monaten, gefolgt von einem langsamen Aufbau der Belastung im Anschluss. Bei anhaltender Belastung kann es zu einer kompletten Epiphysiolyse kommen, die wiederum einer chirurgischen Versorgung bedarf. (Abbildung 1)
Weniger spektakulär, aber auch durch regelmässigen Valgusstress verursacht, ist das Valgus-Extension-Overload- Syndrom (VEOS). Dabei kommt es beim Werfen oder Durchziehen des Schlägers zum namensgebenden Valgusstress, verstärkt durch die physiologische Mobilität im Jugendalter. Die Folge ist eine Scherbelastung des Olekranons und eine Kompression des lateralen Ellbogens. Dies kann zu Knorpelschäden des posteromedialen Ellbogens oder einer OCD (s. unten) führen. Therapeutisch reicht in den meisten Fällen eine Belastungskarenz und ein gezielter Muskelaufbau aus.
Als seltenere Differentialdiagnose des posteromedialen Ellbogenschmerzes sind Stressfrakturen des Olekranons beschrieben. Diese treten entlang der Wachstumsfuge aufgrund von repetitiver Belastung, unter anderem auch in Verbindung mit einem VEOS, auf. Diese Verletzungen treten fast immer in Verbindung mit einer Läsion des Innenbandes auf bzw. es wird eine Innenbandinsuffizienz mit resultierendem Valgusstress als Ursache der Stressfraktur postuliert. Aufgrund des aktiven Knochenwachstums können diese Frakturen unter einer vierwöchigen Belastungskarenz meist ausheilen. Eine chirurgische Versorgung ist fast nie indiziert.
Eine andere, pathomechanisch nicht komplett gesicherte, aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von regelmässiger Überlastung herrührende Pathologie, ist die Osteochondritis dissecans (OCD). Dabei kommt es zu einer voranschreitenden Schädigung des subchondralen Knochens, gefolgt von Schäden am Knorpel und schliesslich eine kompletten Lösung eines osteochondralen Fragments. Daher «dissecans». Die Klinik besteht meist nur aus dumpfen Schmerzen am Ellbogen und Druckschmerzen am Capitellum. Mit Fortschreiten der Pathologie kommt es zum Streckdefizit durch eine Kapselreizung und mechanische Symptome durch das Dissekat. (Abbildung 2) Die Behandlung hängt vom Knochenalter und damit verbleibenden Wachstumspotential ab. Patienten mit offenen Wachstumsfugen und ohne strukturelle Schäden in der Bildgebung können konservativ behandelt werden – freie Bewegung mit striktem Belastungsverbot. Schiene, Gips und andere Ruhigstellungen sind nicht nötig und kontraproduktiv, da sie wegen der assoziierten Kapselreizung zur Gelenkssteife führen. Diese Fälle werden in der Praxis meist überbehandelt. Patienten mit geschlossenen Fugen oder strukturellen Schäden sind Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff. Die Refixation des Fragments ist nur im jüngsten Alter indiziert, da bei älteren Patienten nicht mehr genug Regenerationsfähigkeit für ein Einheilen besteht. Ein einfaches Débridement ist nur als palliative Therapie sinnvoll. Eine Mikrofrakturierung riskiert einen weiteren Kollaps des Capitellums. Die statistisch besten Ergebnisse, was Funktion und Return-to-Sport betrifft, werden mit einem Knochen-Knorpel-Zylinder-Transfer erreicht. (Abbildung 3) Diese Fälle werden meist unterbehandelt.
Traumatische Probleme des Ellbogens beim Kind und Jugendlichen im Sport
Frakturen des Ellbogens und Unterarms sind bei Kindern und Jugendlichen häufig und oft Teil von komplexen Verletzungsmustern mit Gelenksinstabilität (Monteggia Läsion) und/oder möglichen Gefäss- und Weichteilschäden (suprakondyläre Humerusfraktur). Diese Verletzungen bedürfen einer spezialisierten kindertraumatologischen Behandlung und sollten aus der sportmedizinischen Praxis schnellstmöglich überwiesen werden. Trotzdem gibt es Hintergrundwissen, dass für den Sportmediziner relevant ist.
So ist die Fraktur des Olekranons oft die Erstmanifestion einer Osteogenesis imperfecta Typ I, ehemals Osteogenesis imperfecta tarda. Der Typ I hat eine bis auf die pathognomonischen blauen Skleren normale Körpermorphologie und wird daher meist erst mit Beginn der Gehfähigkeit der «ungeschickten, verletzungsanfälligen» Kinder diagnostiziert. Ein entsprechendes Follow-up ist indiziert. Die (laterale) Epicondylusfraktur ist eine sogenannte «Kadi-Fraktur» – da sie unbehandelt schwere Folgeschäden nach sich ziehen kann. Dementsprechend darf sie nicht übersehen werden – sonst droht der Kadi (Richter). Das Problem der Diagnosestellung ist, dass auch potentiell gefährliche Verletzungen oft wenig symptomatisch sind, und der Altersgipfel von sechs Jahren mit Kommunikationsproblemen assoziiert ist. Auch ist das Röntgenbild nicht immer eindeutig, und die noch offenen Wachstumsfugen können zusätzlich die Frakturdiagnose erschweren. Eine einfach zu merkende Faustregel (s.o.) für das Auftreten (aber nicht die Fusion) der Knochenkerne des Ellbogens ist C-R-I-T-O-E und die ungeraden Zahlen
1-3-5-7-9-11, sprich Capitellum-Radius-Innerer (medialer) Epicondylus-Trochlea-Olekranon-externer (lateraler) Epicondylus mit den entsprechenden Lebensjahren. (Abbildung 4)
Für die Sportmedizin relevanter als Frakturen sind Bandverletzungen des Ellbogens. So kann ein Sturz auf den gestreckten oder leicht gebeugten Ellbogen eine Ruptur des Aussenbandapparates mit oder ohne Radiuskopfluxation nach sich ziehen. Diese Verletzung kann konservativ behandelt werden, sofern die Schäden begrenzt sind. Bei kompletter Ruptur, Luxation oder ossärer Beteiligung steht eine chirurgische Behandlung zur Diskussion. Analog kann durch einen Valgusstress das Innenband des Ellbogens rupturieren. Diese Verletzungen werden in den allermeisten Fällen gut toleriert, allerdings gibt es auch hier die Möglichkeit von Begleitverletzungen. (Abbildung 5) Die Behandlungsoptionen sind analog zur Aussenbandverletzung.
Eine verhältnismässig seltene Verletzung sind chondrale Abscherungen oder Frakturen, auch als Kocher-Lorenz Frakturen bekannt. Diese Verletzungen können die Knorpelschicht in toto vom Knochen lösen oder durch die Dicke der Substanz gehen. (Abbildung 6) Diese Verletzungen können im Kindesalter heilen, sofern sie korrekt refixiert werden. Das gilt auch für Refixation von Knorpel auf Knorpel! Dieses wichtige Faktum ist leider noch weitflächig unbekannt, und leider werden die Fragmente immer noch entfernt, was dann in weiterer Folge komplizierte regenerative Eingriffe erfordert. Die Diagnostik braucht zumeist ein MRT oder Kontrastmittel CT. In seltenen, glücklichen Fällen, hat das Fragment eine dünne Knochenschicht, die sowohl die Diagnose erleichtert, da die Knochenschicht im Röntgen zart sichtbar ist, als auch die Prognose der Refixation weiter verbessert, da eine Knochen-zu-Knochen-Heilung stattfindet und die komplexe Anatomie des Knorpel-Knochen-Überganges erhalten bleibt.
Andere Probleme des Ellbogens beim Kind und Jugendlichen im Sport
Die Kapsel des Ellbogens ist sehr anfällig für Entzündungen und Verklebungen. So können die meisten Ellbogenprobleme in kurzer Abfolge zu einer Bewegungseinschränkung, meist die Extension betreffend, führen. Dieses Streckdefizit ist aber nur ein Symptom und nicht die eigentliche Krankheit.
Der Ellbogen ist auch anfällig für eine Reihe von posttraumatischen Zuständen, die auch durch verhältnismässig kleine Traumata im Kindes- und Kleinkindesalter verursacht werden können, aber oft erst später in der Jugend auffallen. Regelmässig sieht man Patienten mit Radiuskopfdeformierung, Subluxation oder kompletter Luxation nach übersehenen Monteggia Läsionen im Kindesalter. Dieses Problem führt zu einer lateralen und posterolateralen Instabilität und Rotationseinschränkung, speziell in Supination. Das Ausmass der klinischen Symptomatik ist aber variabel. Seltenere posttraumatische Probleme sind die radioulnare Synostose oder die fish-tail Deformität nach supracondylärer Fraktur. (Abbildung 7) All diese Deformitäten sind nur schwer oder sehr schwer zu korrigieren, und die nötigen Eingriffe haben nicht alle eine gute Prognose.
Weichteilinstabilitäten sind ebenso seltene, wie meist harmlose Probleme. So können sowohl die Tricepssehne als auch der Nervus Ulnaris ein Schnappen am medialen Ellbogen auslösen. Die Differentialdiagnose ist einfach, da der Ulnaris bei 90° Flexion schnappt, der Triceps erst bei 115° und mehr. In den allermeisten Fällen sind diese Probleme zwar sichtbar und zum Teil sogar hörbar, aber nicht behandlungsbedürftig.
Zuletzt darf nicht vergessen werden, dass für die Pro- und Supination des Ellbogens auch das Handgelenk, sowohl radioulnar als auch radiocarpal, funktionieren muss. Ein weiterer Störfaktor in der Handgelenksfunktion ist der Extensor carpi ulnaris, dessen Instabilität das Umwenden des Unterarms ebenso erschweren kann.
Zusammenfassung
Der schmerzende Ellbogen beim Sportler zwischen 0 und 18 Jahren hält eine Reihe von spannenden Differentialdiagnosen in peto, die sich deutlich von der Situtation des Erwachsenen unterscheiden. Es ist wichtig, genau hinzusehen, da auch bei relevanten Verletzungen die Symptome oft subtil und die Radiologie nicht immer 100% zuverlässig ist. Im Zweifelsfall lohnt es sich, noch einmal hinzusehen oder einen Spezialisten beizuziehen.
Korrespondenz
Patrick Vavken, PD Dr. med.
Alphaclinic Zurich
Kraftstrasse 29, 8044 Zürich
Phone: 044 446 10 00
Email: Vavken@alphaclinic.ch
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