Interventionelle Behandlungen des vegetativen ­Nervensystems bei Sportverletzungen mit CRPS und DOMS

Legat Martin
Schmerz Zentrum Zofingen

Abstract

Injections around the autonomic nervous system, particularly the so-called sympathetic trunk, have been established for years. The main focus so far has been the treatment of CRPS (Complex Regional Pain Syndrome). The procedures are being increasingly used for other indications that are associated with vegetative dysregulation, such as DOMS (Delayed ­Onset Muscle Soreness).

Zusammenfassung

Injektionen am vegetativen Nervensystem, insbesondere dem sogenannten sympathischen Grenzstrang, sind seit Jahren etabliert. Dabei stand bisher im hauptsächlichen Fokus die Behandlung des sogenannten CRPS (Complex Regional Pain Syndrom). Zunehmend werden die Verfahren auch für andere Indikationen, welche mit einer Dysregulation des Vegetativums einhergehen, angewendet. Zu erwähnen ist die
DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness).

Schlüsselwörter: Intervention, CRPS, DOMS

Techniken

Bei der Diagnose des CRPS hat sich für die oberen Extremitäten das Ganglion stellatum und für die unteren Extremitäten der Grenzstrang in Höhe LWK3 als Zielbereich etabliert. Für die myofasciellen Beschwerden empfiehlt sich ein ähnliches Vorgehen, abhängig von der Lokalisation. Bei der PTSD wird der Schwerpunkt auf das Ganglion stellatum sowie den mittleren zervikalen Grenzstrang gelegt.
Mittlerweile hat sich zervikal die Injektion unter Sonografie etabliert. Diese bietet gegenüber einer Fluoroskopie gesteuerten Injektion den Vorteil, dass Blutgefässe rechtzeitig erkannt werden. Eine versehentliche Punktion, insbesondere der Arteria vertebralis, kann so rechtzeitig vermieden werden. Diese läuft in Höhe C7 weitgehend frei, auf Höhe C6 ist dies zu ca. 10% der Fall. Auch Punktionen der Arterie und Vena thyroidea inferior sind bei einem ventro-lateralenZugang unter Fluoroskopie oder einem ventralen Zugang, Landmark orientiert am Tuberculum Chassaignac, als Komplikation bekannt. Insbesondere bei Injektionen in Höhe des zervikalen Grenzstranges von links kann auch versehentlich der Oesophagus getroffen werden. Sonografisch erfolgt der Zugang von dorso-lateral in Höhe von C7 (Abb. 1). Dabei wird über das Tuberkel gegangen, die Arteria vertebralis vermieden und im Bereich der Faszie des Muskulus longus coli dann ein Lokalanästhetikum oder ein Opioid (GLOA) appliziert.

Im Bereich des lumbalen Grenzstranges erfolgt eine typische Injektion für die untere Extremität auf Höhe des Wirbelkörpers LWK3. Da die Wirbelkörper hier regelmässig in einer Tiefe über 10 cm gefunden werden, ist eine Injektion unter Fluoroskopie zu bevorzugen. Dabei wird in einem ­Oblique-view von ca. 25–30° unter einem cranio-caudalen Strahlengang der Target-point so gewählt, dass dieser in der maximalen Konkavität des Wirbelkörpers direkt unter dem Processus transversus zu liegen kommt. Eine Punktion ist dann gut im Target-point möglich, es wird die Nadel bis in das vordere Drittel des Wirbelkörpers (Abb. 2) vorgeführt. Es erfolgt anschliessend die Applikation von Kontrastmittel. Gewünscht ist, dass sich dieses wirbelkörpernah verteilt, ein Abfluss in den Muskulus psoas sollte vermieden werden.

Indikationen

Ein CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) kann nach einem Trauma der distalen Extremitäten eintreten. Dabei korreliert häufig der Schmerz nicht mit dem Ausmass des Traumas. Neben der Schmerzsymptomatik treten häufig trophische Störungen auf. Bei der Diagnostik stehen primär klinische Aspekte wie die Budapestkriterien im Vordergrund. Die Bildgebung mittels MRI und Skelettszintigrafie kann zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden. Interven­tionelle Behandlungen sind therapieresistenten Fällen vorbehalten. Gerade deshalb sollte für diese Verfahren, wenn sie angewendet werden, eine gründliche wissenschaftliche Basis der Methoden vorliegen. Entscheidend für ein positives Ergebnis ist eine prä- und postinjektionem durchgeführte Temperaturmessung an den jeweiligen Extremitäten. Es sollte zu einer Temperaturerhöhung von mindestens 2–3 Grad kommen. Wissenschaftlich gesehen wird der Erfolg der Sympathikusblockade mittlerweile kritischer beurteilt, als dies in früheren Jahren der Fall war. Noch vor ca. 10 Jahren wurden teilweise Injektionsserien mit 8–10 Injektionen empfohlen. Neuere wissenschaftliche Ergebnisse zeigen eine doch reduzierte Wirksamkeit der Grenzstrangblockaden. Eventuell ist dies auch von der Technik abhängig. In einer Studie zeigte de Oliveira [1], dass ein thorakaler Sympathikusblock, der an das 2., teilweise 3. thorakale sympathische Ganglion adressiert war, gegenüber einer Sham-Gruppe keine Verbesserung nach einem Monat, jedoch nach zwölf Monaten erzielte.
R. Aleanakian et al [2] wiesen in einer Studie 2020 nach, dass Stellatumblockaden unter Sonografie sicher sind. Es bestünde eine Effektivität bei sympathisch unterstützten neuropathischen Schmerzen. Dabei sei es wesentlich, dass nach der ersten Blockade eine Schmerzreduktion vorhanden sei, denn dies sei ein Prädiktor für die Wirk­samkeit einer Injektionsserie. Dagegen zeigte eine frühere Metaanalyse aus dem Jahr 2013 von Stanton [3], in welche 12 Studien inkludiert wurden, dass betreffend Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetikum zu anderen Therapien kein zusätzlicher Effekt vorhanden sei. Auch seien diese Injek­tionen anderen Therapien nicht überlegen.
Sportmedizinisch, aber auch allgemein für myofascielle Beschwerden, ist die RCT-Studie von Fleckenstein et al [4] interessant. Dabei mussten die Probanden eine exzentrische Belastung am M. bizeps brachii durchführen, um eine sogenannte DOMS hervorzurufen. Die Ergebnisse zeigten insbesondere für eine Erhöhung der Druckschmerzschwelle und eine Reduktion der Bewegungsschmerzintensität hochsignifikante und klinisch relevante Ergebnisse bei einer Injektion vor der exzentrischen muskulären Belastung. Bemerkenswert an dieser Studie ist zusätzlich, dass die cfDNA, ein potenzieller Marker für inflammatorische molekulare Prozesse, in der Interventionsgruppe deutlich erniedrigt blieb. Schaible und Straub [5] hatten bereits in einer Studie 2014 ähnliche Ergebnisse erzielt und auf die Wichtigkeit des Injektions­timings hingewiesen.

Fazit

Für die Zukunft sind insbesondere die Indikationen bei DOMS von hohem Interesse, da hier mit herkömmlichen Verfahren den Therapieeffekten Grenzen gesetzt sind. Allerdings sind weitere Studien, insbesondere randomisiert, über längere Zeitverläufe erforderlich.

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Literatur

1. R. de Oliveira Rocha u. a., “Thoracic sympathetic block for the treatment of complex regional pain syndrome type I: A double-blind randomized controlled study”, PAIN®, Bd. 155, Nr. 11, S. 2274–2281, Nov. 2014, doi: 10.1016/j.pain.2014.08.015.
2. R. Aleanakian, B.-Y. Chung, R. E. Feldmann Jr, und J. Benrath, “Effectiveness, Safety, and Predictive Potential in Ultrasound-Guided Stellate Ganglion Blockades for the Treatment of Sympathetically Maintained Pain”, Pain Pract., Bd. 20, Nr. 6, S. 626–638, 2020, doi: 10.1111/papr.12892.
3. T. R. Stanton, B. M. Wand, D. B. Carr, F. Birklein, G. L. Wasner, und N. E. O’Connell, “Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome”, Cochrane Database Syst. Rev., Nr. 8, 2013, doi: 10.1002/14651858.CD004598.pub3.
4. Fleckenstein u. a., “Investigation of the Sympathetic Regulation in Delayed Onset Muscle Soreness: Results of an RCT”, Front. Physiol., Bd. 12, 2021, Zugegriffen: 4. Januar 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2021.697335
5. H.-G. Schaible und R. H. Straub, “Function of the sympathetic supply in acute and chronic experimental joint inflammation”, Auton. Neurosci., Bd. 182, S. 55–64, Mai 2014, doi: 10.1016/j.autneu.2013.12.004.