Fussverletzungen bei Kindern und Jugendlichen – was der Sportmediziner wissen sollte

Speth Bernhard
Team Kinderorthopädie, Kantonsspital Aarau

Abstract

Foot and ankle injuries are among the most common reasons for a medical presentation in pediatric and adolescent athletes. Acute trauma and overuse can result in injuries to the developing skeleton that are different from those seen in adults. Knowledge of normal foot and ankle development is critical to understanding age-specific injury patterns. The sports medicine practitioner must be aware of these differences in order to properly diagnose and classify injuries. This article reviews common foot and ankle injuries during growth and discusses them in terms of their diagnosis and treatment.

Zusammenfassung

Fuss- und Sprunggelenksverletzungen sind bei kindlichen und jugendlichen Sportlern mit der häufigste Grund für eine ärztliche Vorstellung. Akutes Trauma und Überlastungen können am sich entwickelnden Skelett zu Verletzungen führen, die sich von denen bei Erwachsenen unterscheiden. Die Kenntnis der normalen Entwicklung von Fuss und Sprunggelenk ist entscheidend für das Verständnis altersspezifischer Verletzungsmuster. Der Sportmediziner muss sich dieser Unterschiede bewusst sein, um Verletzungen richtig zu diagnostizieren und einordnen zu können. Dieser Artikel gibt einen Überblick über häufige Fuss- und Sprunggelenksverletzungen und erörtert diese im Hinblick auf ihre Diagnose und Behandlung.

Einleitung

Selbst Sportmediziner, die sich überwiegend mit der Behandlung erwachsener Sportler beschäftigen, sind gelegentlich mit der Behandlung von Kindern oder Jugendlichen betraut. Dieser Überblick über Sportverletzungen am Kinderfuss soll als Refresher dienen und anhand ausgewählter Beispiele die wichtigsten Aspekte in der Beurteilung und Behandlung dieser Verletzungen beleuchten.
Sportbedingte Fuss- und Sprunggelenksprobleme sind neben dem akuten Trauma die häufigste Ursache für Fussverletzungen. Sie sind einer der häufigsten Gründe für die Vorstellung von Kindern auf der Notfallstation. Im Laufe des Wachstums verändern sich die biomechanischen Eigenschaften von Muskeln, Sehnen und Knochen. Während dieser Reifung unterscheidet sich die Behandlung vieler Fussverletzungen von denen bei Erwachsenen. Im Alter von 11–18 Jahren sind vor allem nicht-lineare Sportarten wie zum Beispiel Fussball, Volleyball, Handball oder Basketball häufigste Ursache für eine Fussverletzung. [1] Eine Mehrzahl dieser Verletzungen entsteht durch ein isoliertes Trauma, wohingegen Überlastungsschäden als Folge wiederholter Mikrotraumen zu sehen sind. Während seiner Entwicklung durchläuft der menschliche Körper verschiedene Phasen des Wachstums und der Reifung. In dieser Zeit besteht eine unterschiedliche Verletzungsanfälligkeit der einzelnen Gewebe.
Die biomechanischen Eigenschaften von Muskeln, Sehnen und Knochen haben aber auch einen potenziellen Einfluss auf das dynamische Zusammenspiel. Kinder verfügen oftmals nicht über die komplexen motorischen Fähigkeiten, wie sie für bestimmte Sportarten erforderlich sind. Dies führt potenziell zu Verletzungen und Überbeanspruchung. Im Training und Wettkampf sollte daher insbesondere bei Kindern stets auf ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Belastung und Regeneration geachtet werden.

Akute Verletzungen

Sprunggelenksdistorsionen und Frakturen

Sprunggelenksverletzungen sind üblicherweise durch ein direktes Trauma, eine Distorsion oder durch eine Kompression bedingt. Die ligamentären Strukturen bei Kindern sind üblicherweise widerstandsfähiger als die Wachstumszonen. Unfallmechanismen, die beim Erwachsenen zu ligamentären Verletzungen führen, verursachen bei Kindern oft Frakturen mit Beteiligung der Wachstumsfugen oder Avulsionsfrakturen. Nach Ausschluss einer Fraktur können die meisten kindlichen Fussverletzungen konservativ behandelt werden. Neben der frühen funktionellen Nachbehandlung und Mobilisation wird der Erhalt des Bewegungsumfanges und die Verwendung von Sprunggelenksbandagen empfohlen. Im Falle chronischer Gelenkinstabilitäten und Syndesmoseverletzungen kann auch bei Kindern ein operatives Vorgehen erforderlich werden.
Ein augenscheinlicher Unterschied am wachsenden Fuss ist das Vorhandensein von Wachstumszonen. Diese zeigen zeitweise eine verminderte Resistenz gegenüber Scher- und Biegungskräften. Die kindlichen Knochen haben ein höheres Heilungs- und Remodelierungspotenzial. Dies ist der Grund, weshalb Kinder häufiger konservativ behandelt werden können als Erwachsene. Insbesondere Frakturen mit Fugen- und/oder Gelenkbeteiligung müssen durch einen fachkundigen Spezialisten beurteilt werden. Auch wenn die meisten kindlichen Frakturen ohne bleibende Fehlstellung ausheilen, kommt es bei einem kleinen Prozentsatz zum Wachstumsstillstand mit anschliessender Fehlstellung. Diese Frakturen sollten daher länger nachkontrolliert werden als bei Erwachsenen.

Übergangsfrakturen der distalen Tibia

Im Übergang zur Skelettreife gibt es bei Jugendlichen eine kurze Zeit, während der Frakturen im Bereich der sich verschliessenden Wachstumsfuge der distalen Tibia auftreten. In dieser Zeit beginnt sich die Fuge von mediadorsal nach ventrolateral zu verknöchern. In der Grenzzone des Mineralisationsvorgangs kommt es zu einer Änderung des Frakturverlaufs. Je nach Fortschritt der Verknöcherung bricht ein mehr oder weniger grosses ventrolaterales epiphysäres Fragment aus. Kurz vor dem vollständigen Fugenverschluss entspricht diese Fraktur einem knöchernen Syndesmoseausriss. [2] Die sogenannten Übergangsfrakturen sind durch den Verlauf der Fraktur in verschiedenen anatomischen Ebenen gekennzeichnet. Je nach Anzahl der Ebenen wird zwischen Two- und Triplane-Frakturen unterschieden. Bei der Two-Plane-Fraktur verläuft eine Ebene in der Epiphyse, die andere in der Wachstumsfuge. Bei der Triplane-I-Fraktur findet sich zusätzlich zur epiphysären Fraktur ein metaphysärer Keil am lateralen Fragment (Abbildung 1). Bei der sog. Triplane-II-Fraktur setzt sich die metaphysäre Fraktur in die Epiphyse fort und führt dort zu einem weiteren epiphysären Fragment.

Die Erkennung der Übergangsfrakturen ist von grosser Bedeutung, da dislozierte Frakturen mit Gelenkstufen zu Früharthrosen führen können. Ziel der Therapie ist die Herstellung der Gelenkkongruenz. Zusätzlich zum konventionellen Röntgenbild ist oft ein CT mit 3-D-Rekonstruktion für die Objektivierung der Frakturen notwendig, insbesondere um über die Notwendigkeit einer geschlossenen oder offenen Behandlung zu entscheiden. Undislozierte Frakturen können konservativ im Unterschenkelgips für 4–6 Wochen behandelt werden. Dislozierte Frakturen müssen reponiert und mittels Schraubenosteosynthese stabilisiert werden. Dabei kann die Wachstumsfuge gekreuzt werden, da bei fortgeschrittenem Fugenverschluss keine Wachstumsstörungen zu befürchten sind.

Osteochondrosis dissecans des Talus

Die Osteochondrosis dissecans (OCD) des Talus kann Folge eines traumatischen Ereignisses sein oder mit einer Fehlstellung im Rück-/Mittelfuss und/oder mit einer Sprunggelenksinstabilität in Zusammenhang stehen. Belastungsabhängige Schmerzen, Schwellungen, Instabilität, wiederholte Distorsionen und Gelenkblockaden sind mögliche klinische Anzeichen für das mögliche Vorliegen einer OCD. Oft sind diese Läsionen in der konventionellen Bildgebung nicht nachzuweisen, sodass zusätzlich ein MRI notwendig ist, um die Läsion nachzuweisen. Im MRI kann zusätzlich das Schädigungsausmass beurteilt werden. Die Einteilung nach Berndt und Harty [3] unterscheidet vier Typen: Typ I: subchondrale Sklerose mit intaktem Knorpel. Typ II: partielle Ablösung. Typ III: vollständige Ablösung ohne Dislokation. Grad IV: disloziertes Fragment.
Die Behandlung der OCD wird kontrovers diskutiert. Aufgrund des höheren Heilungspotenzials wird bei Kindern die nicht-operative Behandlung soweit möglich als Therapie der Wahl empfohlen. Für Typ-I-Läsionen wird eine Immobilisation von 4–8 Wochen empfohlen, gefolgt von einer Teilbelastung für 2–3 Monate. Bei symptomatischen Patienten mit höhergradigen, instabilen Läsionen oder ausbleibender klinischer oder radiologischer Verbesserung trotz konservativer Therapie sind operative Massnahmen analog zum Erwachsenen in Erwägung zu ziehen. Da Gelenkstabilitäten einen wichtigen Faktor bei der Entstehung der OCD darstellen und stabile Gelenke möglicherweise die Ausheilung begünstigen, sollte bei der Therapieplanung die Indikation für eine operative Bandstabilisation grundsätzlich überprüft werden. [4]

Mittelfuss- und Zehenfrakturen

Der Mittel- und Vorfuss ist bei Kindern relativ flexibel und daher etwas resistenter gegenüber Verletzungen als bei Erwachsenen. Die radiologische Beurteilung der Mittelfussknochen und der Zehen bereitet Ärzten oft Probleme. Die verschiedenen Wachstumszonen, Knochenkerne und akzessorischen Knochenkerne dürfen nicht mit Frakturen verwechselt werden. Im Zweifelsfall können für die Unterscheidung zwischen physiologischer und pathologischer Anatomie spezielle Online-Referenzen sehr hilfreich sein. (Tipp: Website/App Pedbone, Uni Erlangen). Isolierte Metatarsalefrakturen sind oftmals nur minimal disloziert und können konservativ behandelt werden. Die Kombination mehrerer Metatarsalefrakturen führt potenziell zu einer Instabilität, sodass eine temporäre Kirschnerdraht-Fixation notwendig ist. In diesen Fällen sollte ein Kompartmentsyndrom des Fusses ausgeschlossen werden. Ab dem 10. Lebensjahr kommen Frakturen an der Basis des Os metatarsale V gehäuft vor. Im Gegensatz zur Apophyse, die stets längs gerichtet ist, verläuft der Bruchspalt bei diesen Frakturen senkrecht zur Knochenachse. Bei undislozierten Basisfrakturen ist standardmässig nach 1 Woche eine Verlaufsbildgebung erforderlich. Frakturen mit Dislokationen >2 mm sollten ähnlich wie beim Erwachsenen operativ mittels Zuggurtung stabilisiert werden.
Bei Frakturen der Zehen ist am häufigsten die Grosszehe betroffen. Diaphysäre Frakturen können in der Regel konservativ mit Buddy-Taping und beschwerdeadaptierter Belastung mit harter Sohle behandelt werden. Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche (>2 mm) oder Frakturen mit Beteiligung der Wachstumsfuge und ausgeprägter Dislokation haben ein erhöhtes Risiko für einen Fugenarrest mit resultie­render Fehlstellung. In diesen Fällen sollte eine geschlossene Reposition mit perkutaner Kirschnerdraht-Spickung in Erwägung gezogen werden.

Überlastungsschäden und wachstumsbedingte Probleme

Apophysitis calcanei

Fersenschmerzen bei Kindern im Schulalter werden am häufigsten durch eine Apophysitis calcanei verursacht. Auslöser ist in der Regel eine Überlastung der calcanearen Apophyse durch wiederholte übermässige Belastung. Entgegen der Namensgebung handelt es sich nicht um eine Entzündung, sondern um Mikrofrakturen durch repetitive Traumatisierung der calcanearen Apophyse. [5] Die Apophysitis calcanei tritt daher auch gehäuft bei körperlich aktiven und sportlichen Kindern auf. In 60% der Fälle sind beide Seiten betroffen
In der Regel äussern Kinder und Jugendliche mit Apophysitis calcanei belastungsabhängige Fersenschmerzen. Oftmals zeigt sich eine Fehlbelastung des betroffenen Fusses mit Abrollung über den Vorfuss oder den Fussaussenrand. Die Schmerzen können auf Druck vor allem an der Innenseite der Ferse ausgelöst werden. Der Fersengang ist schmerzhaft, die Wadenmuskulatur oft verkürzt. Die Diagnose wird klinisch gestellt.
Röntgenbilder oder MRT-Untersuchungen sind nur in hartnäckigen Fällen, nach Unfall oder bei zusätzlichen Symptomen erforderlich (z.B. Fieber, Rötung, Schwellung, Nachtschmerzen).
Die Behandlung der Apophysitis calcanei ist immer konservativ. Am wichtigsten ist die vorübergehende Reduktion der wiederkehrenden Stossbelastungen auf die Ferse. Silikon-Fersenpolster für verbesserte Stossdämpfung haben sich als hilfreich erwiesen. Gelegentlich ist auch eine vorübergehende Sportpause zu empfehlen. [6] Physiotherapie und tägliche Eigenübungen mit Schwerpunkt auf Dehnung und Faszientraining (Black Roll) der Wadenmuskulatur sind wichtigster Bestandteil der Behandlung. In seltenen Fällen ist eine vorübergehende Immobilisation mit einem Gips oder einer Nachtschiene (bei vor allem morgendlichen Anlaufschmerzen) sinnvoll.
Langfristig ist die Prognose für diese wachstumsbedingten Fersenschmerzen gut, da diese meistens nach Wachstumsabschluss verschwinden. Auch bei hartnäckigen Verläufen beschränken sich die Beschwerden auf die Zeit des Wachstums. Nach Wachstumsabschluss sind keine Symptome mehr zu erwarten. [7]

Stressfrakturen

Stressfrakturen treten bei Kindern und Jugendlichen als Folge mechanischer Überlastung auf. In diesen Fällen ist ein gesunder Knochen nicht in der Lage, chronischen, submaximalen Belastungen standzuhalten. Stressfrakturen treten gehäuft bei Kindern auf, die plötzlich die Dauer und Intensität ihrer sportlichen Aktivitäten steigern. Mangelernährung oder Stoffwechselstörungen sind weitere mögliche Ursachen, an die der Sportmediziner stets denken sollte. Am häufigsten sind am kindlichen Fuss das Os metatarsale II und III betroffen. [8] Die Beschwerden äussern sich in der Regel als allmählich zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen, welche in Ruhe wieder nachlassen. In der klinischen Untersuchung findet sich eine lokale Schwellung mit Druckdolenz im betroffenen Bereich. In der frühen Phase sind Stressfrakturen oftmals im konventionellen Röntgenbild nicht sicher erkennbar (Abbildung 2). In dieser Phase können sie am besten mittels MRI nachgewiesen werden. Nach 1–3 Wochen sind in vielen Fällen auch im Röntgenbild periostale Reaktionen sichtbar. Die Behandlung ist in den meisten Fällen konservativ. Die Art und Dauer der Behandlung richtet sich nach den Symptomen und der betroffenen Knochen. Stressfrakturen des Os naviculare, der metatarsalia und der Metatarsale-5-Basis erfordern oft eine Ruhigstellung mit Entlastung für 6–8 Wochen.

Coalitio

Ein tarsale Coalitio ist eine bindegewebige, knorpelige oder knöcherne Verbindung zwischen zwei Fusswurzelknochen. In der Mehrzahl der Fälle ist die Coalitio angeboren. Eine tarsale Coalitio kann aber auch durch ein Trauma entstehen. Die calcaneonaviculare (53%) (Abbildung 3) und die talocalcaneare Koalitio (37%) sind die häufigsten Typen, gefolgt vom talonavikularen, calcaneocuboidalen und naviculocuneiformen Typ. [9] Neben diesen isolierten Formen gibt es Formen, die im Rahmen komplexer Syndrome auftreten. Nicht alle Personen mit Coalitionen werden symptomatisch. Allerdings wird diese oft symptomatisch bei jugendlichen Sportlern. Wiederkehrende Distorsionstraumata ohne Ansprechen auf eine konventionelle Therapie sollten die Suche nach einem Coalitio auslösen.

Prävention

Die Prävention kindlicher Fussverletzungen ist ebenso wichtig wie deren Behandlung. Ziel vorbeugender Massnahmen ist idealerweise nicht nur die Vermeidung akuter Verletzungen und Überlastungsschäden, sondern auch die Vorbeugung unerwünschter Langzeitwirkungen des Sports.
Die Entwicklung fundamentaler physischer Fähigkeiten wie Laufen, Springen und Landen, hängt sowohl von der körperlichen und kognitiven Reifung als auch vom Trainingszustand ab. Das Training sollte individuell auf die jeweilige Stufe der physischen und psychischen Entwicklung abgestimmt sein. Durch die kritische Auswahl geeigneter Sportarten, Sportausrüstung, Trainingsart und -intensität können Eltern und Trainer die Risiken für Verletzungen und Überlastungen enorm reduzieren. Die Belastung dabei sollte so gewählt werden, dass genügend Zeit für Regeneration und Reparatur verbleibt.

Zusammenfassung

• Während des Wachstums und der Reifung ändern sich die biomechanischen Eigenschaften und Muskeln, Sehnen und Knochen. In dieser Zeit besteht eine erhöhte Verletzungsanfälligkeit an den Wachstumsfugen, den Sehnenansätzen und am wachsenden Knorpel.
• Die radiologische Beurteilung des wachsenden Skeletts erfordert spezielle Kenntnisse, um zwischen physiologischer und pathologischer Anatomie unterscheiden zu können. Knochenkerne und Wachstumszonen sollten nicht mit Frakturen oder Avulsionen verwechselt werden. Tipp: Website/App Pedbone, Uni Erlangen.
• Bei Kindern ist die Stärke von Bändern und Sehnen im Vergleich zur Festigkeit des Knochens relativ höher als beim Erwachsenen. Sehnen und Bänder reissen daher eher mit ihren knöchernen, knorpeligen oder periostalen Insertionen aus, anstatt zu rupturieren.
• Die Wachstumsfuge an der distalen Tibia ist kurz vor Wachstumsabschluss anfällig für sogenannte Übergangsfrakturen. Diese Frakturen dürfen nicht übersehen und unterschätzt werden, da oft grosse belastete Gelenkanteile in die Verletzung miteinbezogen sind.
• Die Prävention kindlicher Fussverletzungen ist ebenso wichtig wie ihre Behandlung. Besonders bei Kindern sollte auf ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Belastung und Regeneration geachtet werden.

Corresponding author

Dr. med. Bernhard Speth
Leitender Arzt, Team Kinderorthopädie
Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25, 5001 Aarau
Telefon: +41 62 838 98 30
E-Mail: orthotrauma@ksa.ch

Literaturverzeichnis

1. von Laer L, Kraus R, Linhart W (2021), Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 6.Auflage, Thieme, Stuttgart.
2. Ertl, J. P., Barrack, R. L., Alexander, A. H., & VanBuecken, K. (1988). Triplane fracture of the distal tibial epiphysis. Long-term follow-up. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 70(7),967-976.
3. Berndt, A.L. and M. Harty, Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. (1959). J Bone Joint Surg Am,. 41–A: p. 988-1020.
4. Hadeed, M. M., Dempsey, I. J., Burrus, M. T., Werner, B. C., Walker, J. B., Perumal, V., & Park, J. S. (2020). Predictors of osteochondral lesions of the talus in patients undergoing broström-gould ankle ligament reconstruction. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 59(1), 21-26.
5. Ogden JA, Ganey TM, Hill JD, Jaakkola JI. (2004) Sever’s injury: a stress fracture of the immature calcaneal metaphysis. Journal of Pediatric Orthopaedics. 24(5):488-92.
6. Micheli LJ, Ireland ML. (1987) Prevention and management of calcaneal apophysitis in children: an overuse syndrome. Journal of Pediatric Orthopaedics. 7(1):34-8.
7. Hefti, F. (2014). Kinderorthopädie in der Praxis. Springer-Verlag.
8. Devas M. Stress fractures in children. (1963). J Bone Joint Surg Br. 45:528-41.
9. Stormont DM, Peterson HA. (1983). The relative incidence of tarsal coalition. Clinical orthopaedics and related research. 181:28-36.