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Die schmerzende Schulter bei Kindern und Jugendlichen im Sport

Vavken Patrick1,2,3, Jensen Jana2
1 Alphaclinic Zurich, Kraftstrasse 29, 8044 Zürich
2 ADUS Klinik Dielsdorf, Breitestrasse 11, 8153 Dielsdorf
3 Divison of Orthopedic Surgery, Boston Children’s Hospital, Boston, USA

Abstract

The shoulder is a particularly vulnerable joint in sports, and especially so in children and adolescents. The normal hypermobility during growth needs to be differentiated from pathological instability. Overuse injury has to be avoided or treated. Some injuries are specific for childhood and adolescence and need to be treated with a specific and age appropriate approach. Traumatic injury is seen as well, but in most cases of more importance for pediatric trauma specialist than sports medicine professionals. This review aims at giving an overview over the most important principles and diagnoses in dealing with sports related shoulder problems in pediatric and adolescent athletes.

Zusammenfassung

Die Schulter ist ein besonders verletzliches Gelenk im Sport, und im Kindes- und Jugendalter noch mehr. Hier gilt es die physiologische Hypermobilität der Schulter von Instabilität zu unterscheiden und Überlastungsschäden einzugrenzen oder zu behandeln. Einige Pathologien sind speziell für das Kindesalter und brauchen einen spezifischen altersgerechten Zugang. Traumatische Schäden der Schulter kommen ebenso vor, sind aber für die Kindertraumatologie mehr von Bedeutung als für den Sportmediziner. Der Artikel versucht einen Überblick über die wichtigsten Prinzipien und Diagnosen der sportbezogenen Schulterprobleme des Kindes- und Jugend­alters zu geben.

Einleitung

Schulterbeschwerden bei Kindern und Jugendlichen im Sport sind immer wieder ein schwieriges Thema. Das rührt von zwei Probleme: Zum einen ist Überkopfsport in Europa und in der Schweiz eher selten, und wenn, dann handelt sich meist um Raquetsport wie Tennis oder Squash. Sportarten wie Handball oder Volleyball sind relativ weit verbreitet, aber doch deutlich seltener als Fussball oder Eishockey. Und obwohl auch bei Letzteren Schulter- und Ellbogenprobleme nicht selten sind, so soll das aber keineswegs heissen, dass Schulterverletzungen bei diesen Sportarten nicht vorkommen. Das führt zum zweiten Problem.
In der allgemeinen medizinischen Wahrnehmung in unseren Breitengraden ist die Schulter hinten angestellt. So ist es nicht ungewöhnlich, dass schon im Vereinssetting eine gute Zahl von komplexen Knieverletzungen bestens bekannt ist, und auch die Details des Hüftimpingements immer mehr Anerkennung finden, während sich die Schulterdiagnosen meistens auf Bursitis oder Impingement beschränken.
Das inkludiert auch ein drittes Problem, das hier mitspielt, und nebst Überkopfsportlern auch Schwimmer, Turner und Gymnasten häufig betrifft: die Hyperlaxizität. Diese anatomische Normalvariante, die per se noch keinen Krankheitswert hat, führt gerade im jungen Alter zu kompetitiven Vorteilen wie vermehrter Beweglichkeit, Potenzial zu weiterem Ausholen oder erleichterte Durchführung von komplexen Posen. In der Folge entsteht aber oft eine muskuläre Überlastung und Überforderung mit sekundären Schäden.
Der letzte Punkt, der nicht nur für Schulter- und Ellbogenprobleme ein wichtiger Faktor ist, sondern den Jugendsport generell dominiert, ist die zunehmende Spezialisierung, die zunehmende Intenstität und Frequenz von Trainingseinheiten und das deutlich jüngere Alter von Sportlern. Während früher auch erfolgreiche Sportler noch viel Zeit hatten, ihren muskuloskeletalen Apparat auf verschiedene Arten und Weisen zu entwickeln, so werden heute schon Kinder im Vorschulalter in ein Training mit täglichen Einheiten mit hohen Belastungen inkludiert.
Daraus entsteht ein neues Mischbild aus verschiedenen Überlastungs- und Verletzungsmustern, die so in der Literatur und der gängigen Ausbildung nicht immer ganz klar abgebildet sind. Für den Zweck dieses Reviews soll ein Überblick geschaffen werden, der Behandelnden (Ärzten, Physiotherapeuten, Trainern) an der Front ein Werkzeug gibt, Probleme früh zu erkennen und richtig einzuordnen. Dafür werden typische Verletzungsmuster nach Ursprung kategorisiert: angeboren, Überlastung, Unfall; ebenso sollen wichtige Differenzialdiagnosen und Pitfalls aufgezeigt werden.

Angeborene Probleme der Schulter beim Kind und Jugendlichen im Sport

Angeborene Probleme der Schulter direkt sind zum Glück selten, beziehungsweise werden sie in den meisten Fällen sehr früh erkannt. In der Praxis gibt es zwei angeborene Probleme, die unregelmässig angetroffen werden: Winkel/Achsstörungen und Fusionstörungen.
Humerus und Glenoid haben eine spezielle Winkelbeziehung zueinander, um die stabile Bewegung im Raum in die Spannung der Muskulatur zu optimieren. Eine vermehrte Kippung (Version) des Glenoid kann die Stabilität der Schulter negativ beeinflussen, ebenso kann eine vermehrte Drehung (Torsion) des Humerus Probleme verursachen. Nota bene können diese Probleme auch belastungsabhängig sekundär entstehen, z.B. sieht man bei kindlichen Werfern eine erhöhte Humerustorsion. (Abbildung 1)

Abbildung 1: Die Version des Glenoid sollte 90 Grad zur Achse der Scapula betragen. Eine Retroversion in verschiedenem Ausmass ist nicht selten. Wenige Grade (linkes Bild) sind oft nicht von klinischer Bedeutung. In schweren Fällen kann es bis zur Dysplasie des Glenoids kommen, mit deutlicher hinterer Schulterinstabilität.


Als Fusionsstörung an der Schulter ist das Os acromiale zu nennen. Das Akromion hat drei Knochenkerne, die in den späten Teenager- oder jungen Erwachsenenjahren mit der Basis verschmelzen. Bleibt diese Fusion aus, so entsteht das Os acromiale mit einem Falschgelenk. In den allermeisten Fällen ist das nur von radiologischem Interesse und Therapiebedarf – gerade in jungen Jahren – hat es praktisch nicht. Auch des Glenoid hat mehrere Knochenkerne, die Mitte der zweiten Dekade fusionieren. Dies ist eine wichtige Differentialdiagnose zu einer vermeintlichen Bankart Läsion am MRT bei Jugendlichen bis 12 (Mädchen) respektive 17 (Knaben) Jahren! (Abbildung 2)

Abbildung 2: Das Akromion bildet sich aus 3 Knochenkernen, die in der 2. und 3. Dekade verschmelzen. Wenn diese Fusion ausbleibt, entsteht das sog. Os acromiale mit einer sichtbaren Unterbrechung (weisser Pfeil) in der Bildgebung.

Hyperlaxizität – ein Problem «zwischen» ­angeboren und belastungsbedingt

Ein wichtiges und gleichermassen unterschätztes Problem ist die Hyperlaxizität, gerade bei Kindern und Jugendlichen. Ein gewisser Grad an Überbeweglichkeit ist ein normaler Teil der physiologischen Entwicklung. Hyperlaxizität kann aber im Praxisgebrauch als Zwischenstufe zwischen «überbeweglich» und instabil angesehen werden. Die Pathogenese ist dabei oft mehrstufig. Ein anlagebedingt lockeres Bindegewebe erleidet im Sport regelmässig Mikrotraumata und wird dadurch weiter gedehnt. (Abbildung 3)

Abbildung 3: Eine 16-jährige, kompetitive Tennisspielerin mit genetischer Hypermobilität mit Verdacht auf Hypermobilität. Das Röntgenbild ist ohne Belastung, die Patient hat fünf Tennistrainings pro Woche.


Das grösste Problem in der klinischen Realität der Hyperlaxizität, zumindest in der orthopädischen Sportmedizin, ist, dass die Pathologie einen blinden Punkt trifft: die Spannung und damit die Funktion der Gelenkskapseln. Wir beurteilen mit Röntgen die Knochen und mit MRT die Kontinuität und Qualität von Sehnen und Muskeln, aber wir haben de facto keine objektiven Kriterien für Kapselspannung und -volumen. Dementsprechend sind diese objektiven, validierten Untersuchungen regelmässig falsch negativ. Das wichtigste Tool in realitas ist damit der Beighton Score, oder der vereinfachte Micheli Score. (Abbildung 4)

Abbildung 4: Der Micheli-Test (1–5 Punkte) ist eine validierte Kurzform für Laxizitätstests wie den Beighton Score. IV und V gelten als hyperlax. Der Test wird an der adominanten Hand durchgeführt.


Zuletzt ist es wichtig zu verstehen, dass Hyperlaxizität keine stationäre Diagnose ist, sondern ein veränderlicher Zustand. Eine junge Schwimmerin hat eine überbewegliche, aber stabil funktionierende Schulter. Ein kleiner Unfall verursacht einen begrenzten Kapselriss, die Schulter wird in­stabil. Im gleichen Sommer hat sie einen Wachstumsschub, die Kapsel ist danach relativ zu eng, die Schulter wieder stabil. Neue Mikro- und Makrotraumata starten diesen Zyklus erneut. In anderen Fällen kann aber die Kaspel an der verletzten Stelle auch zu stark vernarben, sodass eine steife (Verletzungsstelle) und gleichzeitig instabile (Rest der Kapsel) Schulter entsteht. In der Therapieentscheidung ist es daher essentiell, diese Prozesse miteinzubeziehen und so gut als möglich abzuwägen und auszunutzen.

Überlastungbedingte Probleme der Schulter beim Kind und Jugendlichen im Sport

Überlastung ist der wichtigste Unfallmechanismus im Jugendsport. Wie eingangs erwähnt ist Intensität, Frequenz und Spezialisierung in den letzten Jahren deutlich gestiegen und in vielen Fällen grenzwertig, oder schlicht zu hoch. Die grösste Herausforderung bleibt, diese Einsicht bei Patienten und Eltern zu wecken und im Verletzungsfall umzusetzen – im Sinne einer angebrachten Sportkarenz. Andernorts ist man hier aber schon weiter, so hat es zum Beispiel in den USA «pitch counts», sprich Vorgaben wie oft ein Kind in welchem Alter Werfen (pitchen) und Wettkämpfe bestreiten darf und wieviel Ruhetage es braucht. (https://www.little
league.org/playing-rules/pitch-count/).
Die vulnerabelste Struktur der Schulter, was überlastungsbedingte Schäden braucht, ist die Wachstumsfuge. In der ersten Hälfte der zweiten Dekade (11–16 Jahre) ist die Wachstumsfuge zwischen Humerusschaft und den bereits fusionierten Tubercula besonders stressempflindlich. Durch regelmässige Mikrotraumata beim Raquet- oder Überkopfsport kann es zu einer limitierten, oder im Extremfall auch kompletten, Epiphysiolyse kommen, die little league Schulter. Klinisch entspricht das einem diffusen Schmerz mit einem Punktum Maximum an der lateralen Schulter und Oberarm. Durch sekundäre Kapselreizung kommt es auch zu begrenzter Rotationsfähigkeit. Das führt dazu, dass es in der Diagnostik zu Verwechslungen mit Bursitis oder Frozen Shoulder kommt. Ein einfaches Röntgen zeigt aber die geweitete Fuge und bestätigt die Diagnose. Als Therapie reicht in der allergrössten Mehrheit der Fälle eine Sportkarenz von drei Monaten, gefolgt von einem langsamen Aufbau der Belastung danach. Bei therapierefraktären Fällen kann ein MRT helfen, Weichteilschäden im Gelenk zu identifizieren.
Nach der Wachstumsfuge, der Epiphyse, gibt es apophyseäre Verletzungen der Schulter, entsprechend dem Morbus Osgood Schlatter am Knie. Im Falle der Schulter betrifft das die beiden grossen Kraftaufnahmeflächen, das Tuberculum minus und majus. Obschon beide sehr selten auf diese Art verletzt sind, so ist das Tuberculum minus etwas häufiger, da hier der M. Subscapularis undirektional wirkt, während am Tuberculum majus die Kräfte etwas mehr auf die Kraftrichtungen der drei restlichen Manschettenmuskel verteilt sind. Die Klinik und Therapie entspricht derjenigen der epiphysären Verletzungen. (Abbildung 5)

Abbildung 5: Apophysäre Verletzungen, zum Beispiel am Tuberculum minus, entstehen durch Überlastung, in diesem Fall durch Fliegenfischen.


Der diaphysäre Knochen selber ist deutlich belastbarer als seine Wachstumsfugen oder Apophysen, trotzdem sind Stressreaktionen und Stressfrakturen nicht unbekannt. Die typischen Beschwerden sind aber klar unterschiedlich von obigen Diagnosen. So ist bei der Stressreaktion ein punktueller Belastungsschmerz respektive ein Biegungsschmerz typisch. Die instrumentelle Diagnose ist nicht immer ganz einfach, tatsächlich aufwendig. So werden bei jungen Patienten nicht automatisch nuklearmedizinische Untersuchungen bei obiger Klinik angeordnet. In den frühen Stadien sind Röntgenbilder zu meist falsch negativ, ein MRT kann aber relativ früh typische Veränderungen zeigen. Die Stressreaktion, eigentlich ja mehr ein Stoffwechselproblem des Knochens als eine strukturelle Verletzung, kann durch entsprechende Ruhephasen von selber abklingen. Die Stressfraktur ist eine echte Fraktur und braucht meist eine chirurgische Behandlung entsprechenden Standards der Kinderchirurgie respektive Kinderorthopädie. Patienten mit Problemen im Übergang vom Stressreaktion zu Stressfraktur haben oft eine schwierige Entscheidung vor sich, bei der sowohl aktuelle als auch geplante Belastungen und das weitere Wachstumspotential berücksichtigt werden müssen.
Die Pathogenese der überbelastungsbedingten Muskelprobleme ist komplexer und mehrstufig und sollte auf gar keinen Fall unter dem Übertitel «Muskelkater» abgetan werden. Zwei wichtige, in vielen Fällen auch überlappende Probleme sollen als Beispiele dienen: die Schwimmerschulter und das Glenohumerale Innen-Rotations-Defizit GIRD. Für die Schwimmerschulter hat es eine pathomechanische Kette, die die meisten Fälle erklärt. In der Schwimmbewegung sind eine Vielzahl von Muskeln beteiligt, aber elektromyographische Studien haben gezeigt, dass der M. Subscapularis und M. Sperratus Anterior durchgehend aktiv sind, während die «grossen» Muskeln wie der M. Pectoralis oder M. Latissimus ihre Aktivität unterbrechen. Dadurch kommt es zu einer Ermüdung der erstgenannten und sekundär zu einem Verlust und einer Skapulastabilisierung (Serratus) und Innenrotation (Subscapularis). Kompensatorische Aktivität (Serrauts -> Rhomboidei) bzw. unausgelichene Anatognositenfuktion (Infraspinatus -> Subscapularis) führen zu Scapuladyskinesie und Verlust der Humeruskopfzentrierung und Versagen der Schulterbiomechanik. Daraus entstehen dann Schmerzen und sekundäre Probleme wie Labrumschäden, Kapselreizung, inneres Impingement. Ein ähnlicher Mechanismus liegt der GIRD zugrunde. Eine Verklebung oder Verkürzung der hinteren Kapsel der Schulter entsteht durch übermässige Ausholbewegung (Werfen, Schlägersport) oder andere Prozesse (Schwimmerschulter) und führt zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes. Dieser stösst dann an das posteriorer Labrum und den Infraspinatus und erzeugt ein inneres Impingement der Schulter. Kompensatorisch wird der mediale Ell­bogen überlastet und verursacht einen «Golfarm» (siehe Artikel in diesem Issue).

Traumatische Probleme der Schulter beim Kind und Jugendlichen im Sport

Schulterluxationen sind das prädominante Thema der Praxis der Sportmedizin, da Frakturen meist direkt an Notfallstationen weitergeleitet werden. Die notwendige Energie für eine Schulterluxation im Kindes- und Jugendalter ist oft überraschend gering, und so kann schon der Kopfsprung ins Wasser oder der Zusammenstoss mit einem anderen Sportler reichen. Hier spielt auch die physiologisch erhöhte Beweglichkeit eine Rolle, da es weniger Widerstand zur Luxation oder Sublu­xation hat. Die typische Pathologie bis 14 Jahre ist ein Versagen oder Reissen der Gelenkskapsel, Bankart Läsionen treten häufiger ab 15 Jahren auf. (Abbildung 6) Hier ist das MRT ein pit fall, da die Kaspelruptur oft schlecht abgebildet wird oder kaum zu sehen ist (falsch negativ) und die normale Wachstumsfuge am anteroinferioren Glenoid als Bankart Läsion (falsch positiv) imponiert. Es können aber auch beide Verletzungen zugleich auftreten. Da die Kapsel hervorragend perfundiert ist, können Risse schnell heilen, regelmässig ist aber eine vermehrte Laxizität abgrenzbar. Bei starker Narbenbildung kann es auch ins Gegenteil umschlagen, wenn gesunde Kapselanteile zu stark vernarben und eine relative Steifigkeit entsteht, obwohl die Schulter in Summe instabil ist. Die korrekte Diagnostik der Problematik braucht daher etwas Erfahrung mit Untersuchungstechniken und Bildgebung, die Entscheidung zur Behandlung umso mehr.

Abbildung 6: Schulterluxationen im Kindes- und Jugendalter haben oft beides, eine Labrumläsion (roter Pfeil, linkes Bild) und eine Kapselverletzung (roter Kreis, linkes Bild). Im MRT sind diese Verletzung meist bei Weitem nicht so eindrücklich wie die Instabilität in der Klinik. In der Arthroskopie werden beide gut gesehen (mittleres Bild, Labrum roter Pfeil, Kapselruptur rote Linien). Beides muss versorgt werden (rechtes Bild).


Als besondere, oder besonders wichtige Form der Schulterinstabilität ist die hintere Instabilität zu nennen. In der älteren Literatur, mit der ich aufgewachsen bin, ist diese als sehr selten und v.a. bei Epilepsie oder Stromschlag. Das ist falsch. Neue Daten zeigen, dass die Inzidenz bis 25% und mehr geht. Klinisch kann man das im Zirkumduktionstest leicht feststellen. Dabei muss der Patient den Arm rückwärts kreisen. Subluxation/Schmerzreproduktion bzw. ein Ausweichen aus der saggitalen Ebene in eine Adduktion sind indikativ für einen hintere Instabilität. Spezielle Test können dann noch ergänzt werden.
Rotatorenmanschettenrupturen kommen ebenso im jungen Alter vor, sind aber fast ausschliesslich (osteo)chondrale Avulsionen bzw. apophysäre Abrisse und somit am Röntgenbild fast unsichtbar. (Abbildung 7) In der Anamnese wird oft von einem Rückgang der Schmerzen nach 3–5 Tagen berichtet, aber ein Kraftverlust bleibt. Letzterer ist oft schwer zu interpretieren, da strikt spezifische Untersuchung einzelner Muskeln beim pädiatrischen, oder pubertären, Patienten nicht immer möglich ist. Im Zweifelsfall ist ein MRT eine objektive Methode, die Diagnose zu sichern. Die Therapie ist in der Regel chirurgisch, mit altersentsprechenden Methoden.

Abbildung 7: Rotatorenmanschetten kommen auch im Kindes- und Jugendalter vor, sind dann aber meist kartilaginäre oder osteokartilaginäre Avulsionen, die am Röntgenbild gesehen (A & B), aber erst im MRT (C & D) wirklich komplett erkannt werden können. Diese Verletzungen eignen sich nicht für eine konservative Therapie, sondern brauchen eine altersgerechte chirurgische Versorgung.


Die Schulter als funktionelle Einheit Clavicula, Scapula und Humerus kann noch eine Reihe weiterer traumatischer Verletzungen haben, die aber in die Kindertraumatologie müssen und für die Sportmedizin nur indirekt relevant sind. Auch im Kindesalter sind Claviculafrakturen häufig, wobei bis 12 Jahre fast alle konservativ exzellent ausheilen. Traumatische Verletzungen der Wachstumsfugen (vgl. oben) gehen Hand in Hand mit dem Spektrum der Überlastungen. Die Einteilung und Behandlungsentscheidung erfolgt gemäss Salter-Harris. (Abbildung 8)

Abbildung 8: Die Epiphysiolyse des Humerus ist eine selten aber ernste Problematik. Bei zeitgerechter Diagnose kann ein perkutanes Pinning als Behandlung ausreichen. Die Drähte können schmerzlos in der Sprechstunde gezogen werden.

Andere Probleme der Schulter beim Kind und Jugendlichen im Sport

Dieses Review erlaubt natürlich nur einen kurzen Einblick in des Thema Schulter und Sport bei Kindern und Jugendlichen, und viele spannende und relevante Probleme können nicht in den Text einfliessen. Drei Punkte sollen aber trotzdem kurz hervorgehoben werden.
So ist die neurogene Scapula alata ein regelmässiges Thema bei jugendlichen Sportlern. Per se eine Domäne der Neurologie kommen diese PatientInnen doch zumeist in die Schultersprechstunde, und zwar vorwiegend wegen Schmerzen, die Dysfunktion ist oft gar nicht bewusst. Retrospektiv ist der Auslöser oft schwierig herauszufinden, und sowohl stumpfe Traumata als auch virale Infekte oder unspezifische Neuritiden werden angegeben. Die Prognose ist nicht immer gut, und es gibt eine Bandbreite von Therapieoptionen. ­(Abbildung 9)

Abbildung 9: Beispiel der Scapula alata oder des Scapular winging. Die Ursachen dafür sind verschieden, zum Teil auch systemisch und nicht mechanisch. Durch die Dysfunktion des Schulterblatts entseht auch eine Dysfunktion der Schulter.


Die Gelenke des Schlüsselbeins sind ebenso verletzbar wie beim Erwachsenen. Das AC-Gelenk zeigt jedoch vor allem physeale Verletztungen, da die laterale Wachstumsfuge sich erst Ende der zweiten Dekade schliesst und die coracoclaviculären Bänder deutlich stärker sind. Im jungen Alter etwas häufiger als beim Erwachsenen sind sternoclaviculäre Instabilitäten. Nach posterior sind diese eine direkte Bedrohung für das Mediastinum, ventrale Instabilitäten kommen eher beim Kraftsport vor und bedürfen in ausgewählten Fällen auch chirurgischer Stabilisierung. (Abbildung 10)

Abbildung 10: Für die Stabilisierung eines chronisch instabilen sternoclaviculären Gelenks wird das Gelenk unter Schonung des Discus articularis dargestelt (A). Ein Gracilis-Autograft wird benutzt, um das Gelenk biologisch zu stabilisieren (B). Ein synthetisches Tape wird benutzt, um dieses sekundär zu sichern (C). Daraus entsteht eine doppelte Stabilisierung des Gelenks (D).

Zusammenfassung

Die Schulter ist im Kindes- und Jugendalter beim Sport besonders gefährdet. Die physiologische Hypermobilität des Wachstumsalters birgt bei Wurf- und Überkopfsportarten ein erhöhtes Risiko für Luxationen und bringt besonders viel Last auf die Wachstumsfugen und die Insertionen (Apophysen) der Rotatorenmanschette. Die komplexe muskuläre Stabilisierung der Schulter birgt auch Gefahr für muskuläre Dysbalancen, wie zum Beispiel die Schwimmerschulter. Diese sekundären Reizungen der Manschette werden dann oft verkürzt als Bursitis oder Tendinitis behandelt, ohne das zugrundeliegende Problem zu beachten.

Korrespondenz

Patrick Vavken, PD Dr. med.
Alphaclinic Zurich
Kraftstrasse 29, 8044 Zürich
Phone: 044 446 10 00
Email: Vavken@alphaclinic.ch

 

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