SEMS-journal

Physical activity and chronic low back pain

Activité physique et lombalgie chronique

Saubade M1, Karatzios C1,2, Besson C1, Gremion G1, Benaim C1,2, Norberg IM2
1 Centre de Médecine du sport, Swiss Olympic Medical Center, Département de l’appareil locomoteur, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
2 Unité du rachis, Département de l’appareil locomoteur, Division de Médecine physique et réadaptation, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne

Résumé

La lombalgie chronique non spécifique est une pathologie multifactorielle, avec un impact important sur la qualité de vie. L’activité physique constitue un axe principal du traitement, pour améliorer les douleurs et les capacités fonctionnelles grâce à des exercices structurés, mais également pour lutter contre le déconditionnement physique. Il est ainsi fortement conseillé de réaliser des activités physiques de loisir de manière adaptée et régulière. Les activités sportives ne sont pas contre-indiquées mais doivent être pratiquées avec une attention particulière pour ne pas péjorer la symptomatologie. Cet article a pour objectif d’évaluer les effets des différents types d’activités physiques dans la lombalgie chronique non spécifique afin d’aider le praticien à conseiller au mieux ses patients et prescrire une activité physique adaptée, source de plaisir et de bienfaits pour leur santé.

Abstract

Non-specific chronic low back pain is a multifactorial pathology with a significant impact on quality of life. Physical activity is a major axis of treatment to improve pain and functional capacity through structured exercises, but also to fight against physical deconditioning. It is therefore advised to perform leisure time physical activity regularly and in an adapted way. There is no contraindication to practice sports activities but they should be performed with special attention not to increase the symptoms. This article aims to evaluate the effects of different types of physical activity in chronic low back pain to help the practitioner to advise at best his patients and prescribe appropriate physical activity, source of pleasure and health benefits.

Introduction

La lombalgie est une douleur ou gêne fonctionnelle de la région lombaire, associée ou non à des irradiations vers les membres inférieurs. On distingue la lombalgie aiguë (<4 semaines), subaiguë (entre 4 et 12 semaines) et chronique (>12 semaines). [1] La grande majorité des lombalgies (85 à 90%) n’ont pas de cause identifiable et sont dites non spécifiques, alors que les lombalgies spécifiques présentent une ou des cause(s) bien identifiées. [2] La lombalgie chronique représente la première cause d’absentéisme au travail et d’invalidité dans nos sociétés industrialisées, avec un impact important sur la qualité de vie. [3] L’enquête Suisse sur la santé 2012 met en évidence que 35% des hommes et 45% des femmes ont souffert de divers problèmes de dos dans les quatre semaines précédent l’enquête. [4]
L’activité physique (AP) est définie comme tout mouvement du corps produit par la contraction des muscles squelettiques entrainant une dépense d’énergie. [5] Cela englobe de nombreux sports et loisirs mais aussi les activités quotidiennes, les programmes d’exercices et les activités professionnelles.
La pratique de l’AP (principalement des exercices adaptés) est reconnue comme stratégie principale de la prise en charge des lombalgies chroniques non spécifiques (LCNS) dans les guidelines internationaux. [6,7] De plus en plus d’études permettent de préciser l’influence de l’AP sur la lombalgie chronique et plus particulièrement sur la LCNS. Cet article a pour but de clarifier l’état actuel des connaissances dans ce domaine.

Contexte

Environ 60% des patients récupèrent d’une lombalgie aiguë en 6 semaines et jusqu’à 80–90% récupèrent dans les 12 semaines après le début des symptômes. [8] Toutefois, les rechutes sont fréquentes (jusqu’à 70% des cas). [9] La récupération après 12 semaines est lente et incertaine, sous l’influence de multiples facteurs (structuraux, biomécaniques, biochimiques, médicaux et psychosociaux), ce qui rend le traitement souvent difficile, voire inefficace. [10] L’identification de tous ces facteurs permet au médecin d’adopter une approche globale permettant une plus grande probabilité de succès. Ainsi, une origine strictement mécanique de la LCNS est peu probable. Des études contrôlées ont montré que la corrélation entre les symptômes cliniques et les signes radiologiques de dégénérescence est faible, voire inexistante. [11,12]
Mayer et Gatchel ont étudié les conséquences de l’inactivité de longue durée induite par une douleur musculo-squelettique et ont introduit le terme de « syndrome de déconditionnement ». [13] Celui-ci est caractérisé par une atrophie musculaire avec diminution de la force, une raideur articulaire avec perte de la flexibilité musculaire, une capacité d’adaptation à l’effort diminuée et une incapacité fonctionnelle à réaliser différentes tâches. Le modèle « peur-évitement » de Vlaeyen [14] permet d’expliquer certains comportements d’une personne vis-à-vis de la douleur, et notamment la kinésiophobie, fréquente dans la LCNS, qui correspond à une peur irrationnelle du mouvement, résultant d’un sentiment de vulnérabilité. Ainsi, l’inactivité physique qui en découle rend le retour à un niveau d’activité satisfaisant plus difficile en raison des changements physiologiques assimilés au syndrome de déconditionnement. [15]

De nombreuses activités peuvent être pratiquées dans la lombalgie
chronique, comme par exemple le Nordic Walking
Foto zVg

Rééducation active

La réalisation d’exercices adaptés supervisés par un physiothérapeute a un rôle prépondérant dans le traitement de la LCNS, avec des meilleurs résultats par rapport a un programme non supervisé. [16]
Ces exercices ont plusieurs objectifs. La mobilité articulaire et l’extensibilité musculo-tendineuse, principalement du tronc et des membres inférieurs, sera améliorée grâce à des étirements réguliers, réalisés de manière classique ou intégrés dans une activité comme le yoga. [17] La force du tronc et le contrôle postural peuvent être améliorés par différentes méthodes comme les exercices de renforcement des extenseurs lombaires et de stabilisation lombaire dynamique. [18] De plus, les activités d’endurances présentent un effet antalgique et améliorent les capacités fonctionnelles et psychologiques dans la LCNS. [19]
Dans les cas de LCNS plus complexes où peu, voire aucune amélioration n’est obtenue par le traitement initial, il est proposé de réaliser une prise en charge interdisciplinaire, hospitalière ou ambulatoire, d’une durée minimale de 3 semaines, et qui se base sur une approche biopsychosociale. [23] Ce programme de restauration fonctionnelle (RF) permet de lutter contre le syndrome de déconditionnement [20] et peut améliorer la douleur et les capacités fonctionnelles. [21] Enfin, il permet d’améliorer la perception du handicap, de limiter l’évitement de certains mouvements et de reprendre confiance en ses propres capacités. [22] A noter qu’un effet antalgique peut être attendu jusqu’à 9 à 12 mois après l’initiation d’une prise en charge en rééducation active. [23,24]
Bien qu’il y ait assez d’évidences scientifiques pour recommander la réalisation d’exercices, il n’y a pas de consensus concernant le type, la durée, l’intensité ou la fréquence adéquate. Jusqu’à présent, la littérature n’a pas montré la supériorité d’un type d’exercice sur un autre. [1] Le choix des exercices dépend de la préférence du patient et du thérapeute, de la formation du thérapeute, du coût et de la capacité du patient à les réaliser sans danger. [25]

Recommandations d’activités physiques

Il est recommandé aux patients souffrant de LCNS de maintenir ou d’instaurer une activité physique régulière, de faible à moyenne intensité, en tenant compte des plaintes douloureuses et des limitations fonctionnelles. Cela correspond aux recommandations d’AP de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à savoir au moins 150 minutes d’AP d’intensité modérée ou 75 minutes d’AP d’intensité élevée par semaine, par période d’au moins 10 minutes, en y associant des exercices de renforcement musculaire au moins deux jours par semaine. [26,27] En parallèle, des périodes prolongées de repos durant la journée en position allongée sont déconseillées. Pour illustrer l’effet de l’AP dans la LCNS, un modèle de « courbe en U » est souvent décrit (figure 1). [28, 29] Une prévalence plus élevée de LCNS est ainsi retrouvée dans les deux intensités extrêmes d’AP alors qu’elle est moindre pour des activités d’intensité modérée. [29] Il faut tout de même nuancer cette relation qui est purement théorique, car cela dépend de nombreux facteurs individuels (âge, sexe, intensité de la douleur, etc.) et extérieurs (type d’AP, maitrise technique, matériel, etc.). Les risques de la pratique d’une AP dans la LCNS sont la survenue de traumatismes et de lésions de surcharges ou la péjoration des symptômes, raison pour laquelle la réalisation d’une activité adaptée est nécessaire.

Prévention

Peu de données sont disponibles concernant le rôle préventif de l’AP dans la LCNS. La pratique régulière d’une AP selon les recommandations de l’OMS permettrait de maintenir une fonction lombaire satisfaisante sur le long cours, et éviter la survenue, la récidive ou les complications de la LCNS, mais de nouvelles études sont nécessaires. [6,30] De plus, un travail commun entre différents intervenants (personnel médical, assureurs, politiques, etc.) est nécessaire pour mettre en place des recommandations et une prise en charge efficaces. [31,32]

Figure 1 : Relation théorique entre l’intensité de l’activitéphysique et le risque de lombalgie. Adapté de Henewee at al. [29]

Prescription d’activité physique

La prescription d’AP par un médecin ou un thérapeute permet au patient de recevoir des conseils et un programme adapté, avec des résultats encourageants. [33,34] Pourtant, une étude américaine retrouve que moins de la moitié des patients souffrant de lombalgies ou de cervicalgies chroniques a reçu des conseils d’exercices par leur médecin ou thérapeute. [31,35] Il existe peu d’évidence permettant de savoir quel dosage d’exercice ou d’AP est optimal dans la LCNS. Un modèle unique pour tous n’est certainement pas réaliste et cette prescription a besoin d’être personnalisée en respectant les préférences du patient. [31,36] Ainsi, le médecin devrait guider et accompagner son patient vers une activité qui lui procure du plaisir, afin d’augmenter les chances d’instaurer une pratique régulière sur le long terme, et permettre un bénéfice pour sa santé. [37]

Effets des différentes activités physiques

Activités physiques professionnelles
Une relation de causalité entre activité professionnelle et lombalgie chronique n’est pas retrouvée dans la littérature. Un doute persiste concernant l’association entre le port fréquent de charges de plus de 25 kg et le risque de lombalgie. [38] Concernant l’intensité, une étude transversale récente montre qu’une AP modérée à élevée au travail présente une association négative sur la qualité de vie de patients soufrant de LCNS, alors que ceux respectant les recommandations de l’OMS pour leurs activités de loisir ont des critères de qualité de vie supérieurs à ceux qui ne les respectent pas. [27]

Activités physiques de la vie quotidienne
La relation entre le niveau d’AP de la vie quotidienne (APVQ) et la LCNS n’est pas claire. Le niveau total d’APVQ des personnes présentant une LCNS ne semble pas être différent par rapport à une population en bonne santé [39,40], mais elles réalisent ces activités plus fréquemment le matin et moins le soir. [39]

Activités physiques de loisir
Dans cet article, nous appelons AP de loisir toute AP qui s’assimile à une activité sportive, mais sans compétition ou nécessité de pratique en club. Cette AP peut être pratiquée individuellement ou en groupe, à l’extérieur comme à l’intérieur, avec une intensité et une durée modulable, et jouit d’une popularité grandissante comme la course à pied, le Nordic walking ou le Tai Chi. Basé sur la littérature scientifique, en particulier la revue systématique de Ribaud et al. [41], le Tableau 1 expose les risques et les bénéfices de plusieurs de ces activités. Il est important de noter que le nombre d’études sur le sujet est faible et leur qualité globalement insuffisante en terme de niveau de preuve. Il est donc difficile d’établir des recommandations. Cela permet cependant d’avoir une idée de l’impact de chaque activité dans la LCNS.
Toutes les activités décrites dans le tableau 1 peuvent être raisonnablement conseillées dans le but de restaurer ou entretenir les capacités fonctionnelles, et permettre de limiter la spirale du déconditionnement. Les recommandations habituelles de pratique adéquate d’une AP doivent être également respectées tels que réaliser un échauffement adéquat, augmenter très progressivement l’activité, ne pas pratiquer en cas de douleurs invalidantes et retourner à un niveau adapté en cas de plaintes. De plus, des recommandations spécifiques à certaines activités peuvent être proposées comme limiter la nage papillon en natation ou réaliser un réglage adapté du vélo (selle, guidon, etc.) (tableau 1), même si de nouvelles études sont encore nécessaires pour préciser les relations de causalités.

Activités sportives
Les activités sportives (ou sports) sont un sous-ensemble d’AP, sous forme d’exercices ou compétitions, le plus souvent impliquant des organisations structurées (clubs). [41] Les risques et les bénéfices de plusieurs de ces activités sont décrits dans le tableau 2. [41] De la même manière que les AP de loisir, l’influence de chaque sport dans la LCNS est peu étudiée et la qualité des études ne permet pas de dégager des évidences fortes. D’autres sports comme le ski n’ont pas été abordés, fautes de données.

Tableau 1 : Effets de différentes activités de loisir dans la lombalgie chronique. Adapté de Ribaud. [41]
Tableau 2 : Effets de différentes activités sportives dans la lombalgie chronique. Adapté de Ribaud [41]


Aucune activité sportive spécifique n’est associée à des problèmes lombaires. [58,59] Ainsi, les sports décrits dans le tableau 2 ne sont pas contre-indiqués dans la LCNS mais pourraient être plus à risque de décompensation douloureuse dans certaines conditions, liées à des facteurs personnels (douleur importante, comorbidités, niveau technique, etc.) ou environnementaux (qualité du terrain ou du matériel, fréquence, durée et intensité de la pratique, etc.). Contrairement aux AP de loisir, il est plus difficile de doser l’intensité lors de la pratique d’un sport, car il y a les règles de jeu à respecter, un ou plusieurs adversaires/partenaires à gérer et enfin l’esprit de compétition à canaliser. De plus, une personne présentant une LCNS qui souhaite débuter un sport qu’il n’a jamais pratiqué, ou reprendre après un arrêt prolongé, devrait bénéficier d’un enseignement adapté et progressif, afin de ne pas exacerber les symptômes, même si cela reste encore à démontrer. Comme décrit précédemment pour les AP de loisir, il est également important de respecter les recommandations élémentaires énoncées plus haut et certaines spécificités pour chaque sport (tableau 2). La pratique d’un sport par rapport à un programme d’exercices a l’avantage d’être souvent plus motivante et favorise l’adhésion à long terme. [2]

Une relation complexe

L’association entre l’AP et la LCNS est sujet à débat dans la littérature. [82] Le niveau d’AP est généralement plus bas chez les personnes souffrant d’un handicap significatif dans le cadre d’une LCNS. [83] Par contre, le niveau d’AP des patients lombalgiques chroniques n’est pas prédictif de l’intensité de la douleur ou du handicap. [6] Cette relation est complexe d’une part en raison de la difficulté de définir, quantifier et évaluer chaque activité. D’autre part, l’apparition et l’évolution de la LCNS est liée à une combinaison de multiples facteurs individuels et environnementaux. [58] Cela rend la réalisation d’études et de recommandations difficiles [6], ce qui n’empêche pas une augmentation progressive du nombre de publications sur le sujet depuis plus de 10 ans, et permet d’améliorer nos connaissances de manière très encourageante.

Conclusion

La LCNS est une pathologie multifactorielle difficile à traiter. La relation entre AP et LCNS est complexe, tant sur le plan physique (syndrome de déconditionnement) que psychologique (perception des capacités fonctionnelles, comportement d’évitement). La pratique d’une AP régulière fait partie intégrante du traitement, principalement des exercices spécifiques intégrés dans un plan de rééducation. La réalisation d’une AP de loisir adaptée est particulièrement conseillée, en respectant les recommandations de pratique d’AP de l’OMS. Les activités sportives ne sont pas contre-indiquées mais sont susceptibles d’augmenter les douleurs dans certaines conditions. De nouvelles études sont nécessaires pour étayer ces observations et aider le clinicien à prescrire au mieux des AP adaptées à chacun.
Implications pratiques

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Contact auteur

Dr Mathieu Saubade
Swiss Olympic Medical Center
Département de l’appareil locomoteur
CHUV, 1011 Lausanne
Mathieu.saubade@chuv.ch

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