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Sustainably Anchoring Exercise as a Therapy in Health Care

Bewegung als Therapie nachhaltig in der ­Gesundheitsversorgung verankern

Marcacci A
Abteilung NCD, Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit, Bundesamt für Gesundheit BAG, Bern

Abstract

Regular exercise reduces the risk of suffering from noncommunicable diseases such as cancer or diabetes. Within the framework of the National Strategy for the Prevention of Non-communicable Diseases, movement as a form of therapy is therefore to be anchored in health care in the future. Sports physicians have an important role as multipliers.

Zusammenfassung

Wer sich regelmässig bewegt, mindert das Risiko, nichtübertragbare Erkrankungen, wie Krebs oder Diabetes, zu erleiden. Im Rahmen der Nationalen Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten soll Bewegung als Therapieform deshalb künftig in der Gesundheitsversorgung verankert werden. Sportmedizinerinnen und -mediziner nehmen dabei eine wichtige Rolle als Multiplikatoren ein.

Résumé

L’exercice régulier réduit le risque de souffrir de maladies non transmissibles comme le cancer ou le diabète. Dans le cadre de la stratégie nationale de prévention des maladies non transmissibles, le mouvement en tant que forme de thérapie doit donc être ancré à l’avenir dans les soins de santé. Les médecins du sport jouent un rôle important en tant que multiplicateurs.

Mots-clés: Maladies non transmissibles, prévention, stratégie nationale de prévention des maladies non transmissibles, activité physique adaptée, prévention dans les soins de santé, activité physique sur ordonnance.

Im Artikel verwendete Abkürzungen:
APA Adapted Physicial Activity
ASEMO Association Suisse pour Etude du Métabolisme et de l’Obésité
BAG Bundesamt für Gesundheit
GDK Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren
NCD Non-communicable diseases
NCD-Strategie Nationale Strategie zur Prävention nicht­übertragbarer Krankheiten
SGED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

Einleitung

Mit dem Auto einkaufen, stundenlang bei der Arbeit sitzen: Körperliche Inaktivität ist zur Zivilisationskrankheit geworden und in der Schweiz stark verbreitet. Rund ein Drittel der Erwachsenen hält sich nicht an die Basisempfehlung, sich wöchentlich mindestens zweieinhalb Stunden bei moderater Intensität zu bewegen, 11 % sind sogar völlig inaktiv [2].

Krank durch mangelnde körperliche Aktivität

Wer sich zu wenig bewegt, erhöht sein Risiko, an Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, Krebs, Arthritis oder Osteoporose (sogenannte nichtübertragbare Krankheiten; engl. non-communicable diseases NCD), aber auch an Depressionen oder Angstzuständen zu erkranken. Weitere lebensstilbezogene Faktoren für NCD sind unausgewogene Ernährung, Rauchen und übermässiger Alkoholkonsum. Physiologische Faktoren wie Körpergewicht, Blutdruck, Blutfettwerte und der Cholesterinspiegel haben ebenso einen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko wie gesellschaftliche und wirtschaftliche, wie beispielsweise der Bildungsgrad (Abb. 1, 2).
Bewegung ist damit einer der zentralen Schutzfaktoren, um das Erkrankungsrisiko zu senken (Abb. 2). Sie wirkt sich jedoch nicht nur präventiv auf die NCD aus, sondern hat auch eine wissenschaftlich umfassend belegte therapeutische Wirkung, sofern sie zweckmässig und angemessen verordnet wird. In der Schweiz wird dieser Behandlungsansatz bei NCD heute zum Beispiel in der Behandlung von Adipositas bei Kindern oder Jugendlichen angewandt. Für adipöse Erwachsene wird dieser Ansatz, der im «Praxisleitfaden Adipositas» der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED), der Association Suisse pour Etude du Métabolisme et de l’Obésité (ASEMO) und des Bundesamtes für Gesundheit BAG integriert ist, ebenfalls empfohlen [2–4].

Abb. 1: Bewegung ist einer der zentralen Schutzfaktoren, um das Erkrankungsrisiko von NCD zu senken.

Steigende Kosten und Todesfälle

Der Anteil an NCD hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen, und Letztere sind heute verantwortlich für die meisten Fälle von vorzeitiger Sterblichkeit (Abb. 3). Die Zunahme gilt insbesondere für Länder mit einem hohen Anteil alter Menschen, wie es auch in der Schweiz der Fall ist. Sie hat weitreichende finanzielle Konsequenzen: 80% der Gesundheitskosten gehen heute auf das Konto von NCD. Die Behandlung der fünf häufigsten NCD, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Krebs, Atemwegs- und muskuloskelettale Erkrankungen, verursachen in der Schweiz pro Jahr mit 25,6 Mrd. Franken (Stand 2011) rund 40% der direkten Gesundheitskosten. Nimmt man die psychischen Erkrankungen und Demenz hinzu, steigt dieser Wert auf rund 51%
aller Gesundheitskosten. Insbesondere körperliche Inaktivität verursachte im Jahr 2011 über 300 000 Erkrankungen, über 1000 Todesfälle und Gesamtkosten von rund 2,5 Mrd. Franken (Abb. 4). Bei knapp der Hälfte dieser Kosten (CHF 1165 Mio. bzw. 46%) handelte es sich um direkte medizinische Kosten von Behandlungen, während der Rest als indirekte Kosten aufgrund von Krankheitstagen, vorzeitigen Todesfällen etc. anfiel [2,5,6].

Die NCD-Strategie als Antwort

Um den Herausforderungen, die sich durch die Zunahme der NCD ergeben, zu begegnen, wurde deshalb das BAG damit beauftragt, gemeinsam mit der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz die Nationale Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten (kurz NCD-Strategie) zu entwickeln (siehe Kasten). Im Gegensatz zu den Präventionsprogrammen der Vergangenheit nimmt die NCD-Strategie eine themenübergreifende und multisektorielle Perspektive ein. So sollen durch die enge Zusammenarbeit von Akteuren aus dem Gesundheitswesen, der Raumplanung sowie dem Erziehungs- und Bildungswesen integrale Lösungen gefunden werden. An einem Beispiel erläutert: Eine bewegungsfördernde Umgebung, wie das Vorhandensein von Radwegen, Grünflächen oder Parkanlagen, kann die Menschen dazu motivieren, sich körperlich zu betätigen. Angesprochen werden über die NCD-Strategie ebenfalls die Wirtschaft und die Arbeitswelt, die ihrerseits aufgerufen werden, gezielte Massnahmen, insbesondere im Bereich des betrieblichen Gesundheitsmanagements zu ergreifen. Die Präventionsaktivitäten sollen so konzipiert und durchgeführt werden, dass sie den Bedürfnissen der Menschen, ihren Lebenswelten oder «Settings» wie Schule, Arbeitsplatz oder Gemeinde, ihren Lebensbedingungen und ihrem Wissen, ihren Werten und ihrem Verhalten verstärkt Rechnung tragen. Sie sollen Angebote für Menschen mit den unterschiedlichsten finanziellen und sozialen Möglichkeiten schaffen (Chancengleichheit). Sie fokussieren darauf, den Gesundheitszustand zu verbessern und – mit Empfehlungen für alle Altersstufen – den Grad an körperlicher Aktivität in jeder Lebensphase zu erhöhen [1,3].

Bewegung als Therapieform in der Gesundheitsversorgung verankern

Um die Bewegungsförderung in der Gesundheitsversorgung zu verankern, sind alle Akteure angesprochen, die flächendeckenden alters- und schichtenübergreifenden Zugang zur Bevölkerung haben. Damit übernehmen Ärztinnen und Ärzte, insbesondere Grundversorger wie Hausärztinnen und -ärzte oder Kinderärztinnen und -ärzte, aber auch Pflegefachleute, Apothekerinnen und Apotheker und andere Berufsgattungen eine wichtige Rolle in der Bewegungsförderung. Zudem haben Gesundheitsfachleute einen guten Zugang zu Menschen, die bereits erkrankt sind oder ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen.
Dass körperliche Bewegung bei der Behandlung von NCD von hohem therapeutischem Nutzen ist und sich nachweislich positiv auf die körperliche und psychische Gesundheit und die soziale Teilhabe auswirkt, entspricht einem breiten wissenschaftlichen Konsens. Im Rahmen der NCD-Strategie wird nun geprüft, wie Bewegung künftig in der Gesundheitsversorgung als therapeutische Intervention verordnet werden kann. In Schweden beispielsweise wird bereits seit 2008 Bewegung ärztlich verschrieben («Physical Activity on Prescription»). In Frankreich wiederum ist Bewegung als nicht-medikamentöse Behandlung anerkannt und als solche seit 2016 gesetzlich verankert. Französische Ärztinnen und Ärzte können angepasste körperliche Aktivität (Adapted Physicial Activity APA) bei Patientinnen und Patienten verschreiben, die an chronischen Krankheiten, wie zum Beispiel Brust- oder Dickdarmkrebs, Diabetes Typ 2 oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, leiden. Der Ansatz, Bewegung als Therapieform in der Gesundheitsversorgung zu verankern, ist deshalb vielversprechend, weil in diesem Setting Patientinnen und Patienten mit vergleichsweise einfachen Mitteln zu mehr körperlicher Aktivität und entsprechenden Verhaltensveränderungen ermuntert werden können. Dass diese damit in ihrer Eigenverantwortung angesprochen werden und die körperliche Bewegung ihnen die Möglichkeit gibt, selber etwas aktiv unternehmen zu können, wirkt sich zudem positiv auf den weiteren Krankheitsverlauf aus. Eine den psychischen und physischen Voraussetzungen der Patientinnen und Patienten angepasste Bewegung (APA) steht dabei im Zentrum. Hierfür eignen sich insbesondere speziell geschulte Bewegungs- und Sportwissenschaftlerinnen und -wissenschaftler. Sportmedizinerinnen und -mediziner wiederum haben aufgrund ihres beruflichen Hintergrunds ebenfalls eine hohe Kompetenz im Bereich Bewegung. Sie sind daher innerhalb der Ärzteschaft wertvolle Multiplikatoren für die Funktion und den Mehrwert von Bewegung innerhalb der Gesundheitsversorgung und können dazu beitragen, den Stellenwert von Bewegung in der Gesundheitsversorgung zu festigen.
Um zu prüfen, welche Modelle und Ansätze sich dazu eignen, Bewegung kosteneffizient in der Gesundheitsversorgung zu verankern, hat das BAG die Universität Lausanne damit beauftragt, eine entsprechende Übersicht zu erstellen. Dabei werden den Schnittstellen zu Akteuren der öffentlichen Gesundheit, wie beispielsweise den Gesundheitsligen, ein besonderes Augenmerk geschenkt. Die Übersicht zu «Bewegung als Therapie» wird im Frühjahr 2019 vorliegen [7].

Abb. 2: Der Lebensstil, physiologische sowie gesellschaftliche und wirtschaftliche Faktoren beeinflussen die Gesundheit.
Abb. 3: NCD sind heute verantwortlich für die meisten Fälle von vorzeitiger Sterblichkeit.

Bewegungsprojekte in der Gesundheits­versorgung – «Pas à Pas» und «Girasole»

Die NCD-Strategie bietet einen idealen Rahmen, um Fördermassnahmen und Konzepte zur Bewegung als Therapie im Gesundheitssystem und insbesondere in der medizinischen Grundversorgung zu prüfen. Der Kanton Waadt geht diesbezüglich mit dem Pilotprojekt «Pas à Pas», entstanden aus dem kantonalen Diabetes- und Präventionsprogramm «Ça marche! Bouger plus, manger mieux», seit 2015 neue Wege. Mit «Pas à Pas» werden einerseits Menschen mittels einer ärztlichen Überweisung an Promotion Santé Vaud zu mehr körperlicher Aktivität ermuntert und andererseits Gesundheitsfachleute bei ihrem Engagement für körperliche Bewegung unterstützt, indem diese auf spezialisierte Bewegungsfachpersonen zurückgreifen können. Dabei handelt es sich um Bewegungs- und Sportwissenschaftlerinnen und -wissenschaftler, die in angepasster körperlicher Aktivität (APA) geschult sind. Das Pilotprojekt bildet damit ein wichtiges Bindeglied zwischen diesen beiden Berufsgruppen. Die Kosten für die ärztlich verordnete Bewegung im Rahmen des Pilots übernimmt der Kanton.
«Girasole» ist ein Pilotprojekt des Kantons Tessin, das durch das BAG unterstützt wird. Ziel von «Girasole» ist es, Risikofaktoren von NCD zu verringern, so zum Beispiel eine sitzende Lebensweise oder Rauchen. Zu diesem Zweck beabsichtigt «Girasole», die «motivierende Gesprächsführung» in die medizinische Praxis der Hausarztmedizin zu integrieren, um Risikopatientinnen und -patienten zu einer Verhaltensänderung zu motivieren. In diesem Projekt wird die körperliche Aktivität als Schlüsselfaktor definiert, um gegen Risikofaktoren vorzugehen. Es ermöglicht auch eine Verbesserung der Gesundheitskompetenzen. Die Evaluation dieses Pilotprojektes liegt im Frühjahr 2019 vor.
Für die Etablierung präventiver Angebote in der Gesundheitsversorgung werden durch die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt. Damit werden Bereiche mit grossem Handlungsbedarf gestärkt und innovative Projekte, deren Weiterentwicklung, Verbreitung und nachhaltige Etablierung unterstützt (siehe Kasten). Alle Akteure des Gesundheits- und Gemeinwesens, auch die Sportmedizinerinnen und -mediziner, können entsprechende Projekte einreichen [8].

Abb. 4: Körperliche Inaktivität verursachte im Jahr 2011
Gesamtkosten von rund 2,5 Mrd. Franken.

Die NCD-Strategie im Überblick

Die Prävention der nichtübertragbaren Krankheiten (NCD; engl. non-communicable diseases NCD) ist eine der fünf Prioritäten der Bundesrätlichen Agenda «Gesundheit 2020». Die entsprechende Strategie wird gemeinsam durch das Bundesamt für Gesundheit, die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren und die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz getragen und umgesetzt. Sie baut unter anderem auf den Erfahrungen der nationalen Präventionsprogramme auf und wirft einen umfassenden sowie multisektoriellen Blick auf die Herausforderungen der NCD und ihre Folgen. Die NCD-Strategie zielt darauf ab, den Bedürfnissen der Menschen, ihren Lebenswelten oder «Settings» wie Schule, Arbeitsplatz oder Gemeinde, ihren Lebensbedingungen und ihrem Wissen, ihren Werten und ihrem Verhalten verstärkt Rechnung zu tragen. Zudem fokussiert sie darauf, den Gesundheitszustand in jeder Lebensphase zu verbessern. Die Strategie will die Krankheitslast dämpfen, den Kostenanstieg bremsen, die Zahl vorzeitiger Todesfälle verringern und die Leistungsfähigkeit und Teilhabe der gesamten Bevölkerung in Wirtschaft und Gesellschaft erhalten und verbessern. Sie ­besteht aus den drei Massnahmenbereichen «bevölkerungsbezogene Gesundheitsförderung und Prävention», «Prävention in der Gesundheitsversorgung» und «Prävention in Wirtschaft und Arbeitswelt».
Weitere Informationen: http://www.bag.admin.ch/ncd

Projektförderung Prävention in der Gesundheits­versorgung

Ab 2018 fördert die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz in enger Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit die Prävention in der Gesundheitsversorgung: Bis 2024 werden Projekte in den Bereichen nicht­übertragbare Krankheiten, Sucht und psychische Gesundheit finanziert mit durchschnittlich rund fünf Millionen Franken pro Jahr. Die Projekte sollen neue Ansätze und Praktiken aufzeigen, um präventive Angebote in die Gesundheitsversorgung einzubauen. Die Förderrunde 2019 beginnt am 19. November 2018.
Weitere Informationen: www.gesundheitsfoerderung.ch/pgv/projektfoerderung-pgv.html

Bibliografie

  1. Bundesamt für Gesundheit: Nationales Programm Ernährung und Bewegung 2008–2012 (NPEB 2008–2012). Bern; BAG: 2008.
  2. Bundesamt für Gesundheit: Herausforderung nichtübertragbare Krankheiten. Nationale Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten 2017–2024 (NCD-Strategie). Bern; BAG: 2016.
  3. Bundesamt für Gesundheit: Massnahmenplan zur Nationalen Strategie Prävention nichtübertragbarer Krankheiten (NCD-Strategie) 2017–2024. Bern; BAG: 2016.
  4. Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie, Association Suisse pour Etude du Métabolisme et de l’Obésité: Pra­xis­leitfaden Adipositas. Baden: 2017.
  5. Bundesamt für Gesundheit: Indikatorensammlung zum Monitoring-System Ernährung und Bewegung (MOSEB). Bern; BAG: 2017.
  6. Mattli R, Hess S, Maurer M, Eichler K, Pletscher M, Wieser S: Kosten der körperlichen Inaktivität in der Schweiz. Winterthur; Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie: 2014.
  7. Swedish National Institute of Public Health: Physical activity in the prevention and treatment of disease. Stockholm; Swedish National Institute of Public Health: 2010.
  8. Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Centre d’évaluation et d’expertise en santé publique: Evaluation formative du projet «Pas à Pas» avec délégation médicale du conseil en activité physique auprès de spécialistes en activités physiques adaptées. Lausanne; Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Centre d’évaluation et d’expertise en santé publique: 2018.

Manuskript akzeptiert: 27.06.2018
Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Korrespondenzadresse

Alberto Marcacci
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Öffentl. Gesundheit
Abteilung NCD
Schwarzenburgstrasse 157
Postfach
3003 Bern
Alberto.Marcacci@bag.admin.ch

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